PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0806578-40.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: E. F.
C. D. L., ALDELITA FERREIRA SILVA Advogado(s): ERMANA LARISSA SOARES AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por E. F.
C. de L., menor representado por sua genitora Aldelita Ferreira Silva, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (processo nº 0816720-38.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 12ª Vara Cível de Natal, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravada “autorize e custeie a realização das terapias prescritas para o autor, conforme laudo médico de IDnº145967377, com exceção de ‘intervenção com 30h semanais (em casa), utilizando a Metodologia Naturalista Denver, com supervisão realizada por profissional capacitado no método e formação comprovada (2h para supervisão e 1h para orientação parental), além de assistente terapêutico treinado’, devendo a presente terapia pelo método DENVER ser fornecida em ambiente clínico, com profissionais que integram sua rede credenciada”.
Alega que: “apresenta, desde os primeiros meses de vida, dificuldades no desenvolvimento neuropsicomotor, com prejuízos especialmente nas áreas de linguagem, interação social e contato visual, conforme demonstrado em laudos médicos especializados”; “esses comportamentos evidenciaram sinais consistentes de risco para Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 11 6A02), devido às alterações comportamentais e de comunicação observadas em ambiente clínico”; “necessita de intervenção precoce imediata e intensiva, que inclui a aplicação de 30 horas semanais de terapia baseada na metodologia DENVER sob supervisão com aplicador em casa,, além de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional realizadas por especialistas em Transtorno do Espectro Autista (TEA)”; “o laudo médico anexado ao presente pedido - ora atualizado e reforçado - esclarece de forma inequívoca a imprescindibilidade da intervenção no ambiente domiciliar”; “o tratamento prescrito pela médica está em plena consonância com a obrigatoriedade trazida na Resolução Normativa 469 da ANS, de modo que o tratamento deveria ter sido integralmente autorizado, sem qualquer suspensão ou mitigação”; “em recentes decisões, esta Colenda Corte vem decidindo pela determinação da obrigatoriedade dos planos de saúde custearem a assistente terapêutica para o método ABA/DENVER, sempre que esta for essencial ao tratamento do paciente”; “para o tratamento da doença, a análise comportamental aplicada (DENVER) é o único tratamento eficaz e permitido para os pacientes nesta condição; de modo que, toda criança, que necessita aprender habilidades para a sobrevivência básica, necessariamente ser submetida a ciência DENVER, não podendo realizar terapias comuns, eis que podem ocasionar regressão no desenvolvimento”; “o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado quanto à concessão do tratamento por meio da terapia ABA/DENVER em ambiente natural”.
Pugna pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para “autorizar integralmente a aplicação da Metodologia Naturalista Denver em ambiente domiciliar, conforme expressamente indicado no laudo médico anexado”. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A necessidade e a indicação de tratamento multidisciplinar estão devidamente comprovadas por meio dos laudos médicos, os quais atestam que a parte agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista e que, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde.
As provas indicam a resistência da operadora de planos de saúde em fornecer cobertura ao tratamento, que, no entanto, foi imposto liminarmente na decisão agravada, excluída apenas a intervenção por assistente terapêutico em ambiente doméstico. Pelo menos nesse momento de cognição sumária, evidencia-se a não abusividade da negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care).
Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.
O STJ passou a entender como obrigatório o fornecimento de sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia. Todavia, ressalvou expressamente a não cobertura do acompanhamento em ambientes escolar e domiciliar. Segue o trecho pertinente do julgado: A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...] (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).
Com o mesmo entendimento decidiu esta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS DE ASSISTENTES TERAPÊUTICOS EM AMBIENTES EXTRA CLÍNICA.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. In casu, não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização dos serviços dos Assistentes Terapêuticos em ambientes extra clínica, pois se de um lado há obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento multidisciplinar do autor (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo), de outro deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, não sendo plausível obrigar o plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio do tratamento no ambiente domiciliar e escolar.2.
Precedente do TJRN (AC nº 0821881-34.2022.8.20.5001, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 16/04/2024).3. Apelo conhecido e desprovido. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0823513-71.2022.8.20.5106, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2024, PUBLICADO em 23/06/2024). Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida.
À vista do exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunicar o inteiro teor desta decisão à Juíza da 12ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal. A seguir, vista à Procuradoria de Justiça. Conclusos na sequência.
Publique-se. Natal, 22 de abril de 2025. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
