PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0806598-65.2024.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Natal (0821160-14.2024.8.20.5001) Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: PEDRO SOTERO BACELAR Agravado: ELIDA JOYCE AMADO DUARTE Advogado: JULIO CESAR FARIAS Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, em sede de cumprimento de sentença manejado por ELIDA JOYCE AMADO DUARTE em desfavor do ora agravante, deferiu a tutela de urgência e determinou que a ré autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora.
Nas razões recursais (Id 24989194), sustenta, em síntese: a) ausência de interesse de agir, em face da inexistência de negativa ou recusa de autorização do procedimento; b) ilegitimidade passiva, pois a Recorrida, a na época da solicitação, era usuária da UNIMED CEARÁ, não aplicando-se a teoria da aparência ao caso; c) inexistência do perigo da demora, porquanto a negativa diz respeito a execução dos procedimentos eletivos; d) esvaziamento do mérito e da irreversibilidade da decisão; e) o procedimento requerido pela Parte Recorrida não é continuação do tratamento da gastroplastia, e sim procedimento estético; f) kit pós-operatório e de drenagens linfáticas não se relacionam diretamente ao ato cirúrgico e somente serão utilizados no pós-operatório e no ambiente domiciliar, de forma que exorbita a responsabilidade da Agravante; g) não há que se falar em qualquer irregularidade praticada, uma vez que o procedimento pleiteado não possui cobertura por não constar no rol da ANS, bem como há cláusula excludente para tal; h) necessidade da produção de prova pericial para evidenciar a finalidade se os procedimentos cirúrgicos perseguidos são puramente estéticos ou de caráter reparador, conforme Tema 1.069 do STJ.
Alega que “a ausência de urgência no caso em comento, razão pela qual pode aguardar, a Autora, a formação de um contexto probatório mínimo, por meio de prova pericial, que confira alguma certeza sobre a imprescindibilidade e eficácia do tratamento reivindicado”. Afirma que “uma vez concedido o pedido autoral no sentido de determinar à Operadora Agravante o custeio integral dos procedimentos pretendidos, consequentemente, a Operadora não conseguirá recuperar os valores dispendidos se, ao final, for reformada a sentença de piso e julgada improcedente a pretensão trazida a juízo.
Isto porque, a própria Agravada argui sua hipossuficiência na peça exordial”. Ressalta que “cirurgias plásticas de natureza exclusivamente estética, implantes de silicone, lipoaspiração etc, estão excluídas de cobertura, obviamente não se aplica, por exemplo, à prótese mamária destinada à reconstrução do órgão afetado pelo câncer”. Aponta a existência de indícios de ilegalidade envolvendo cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
Destaca que “havendo rede credenciada, não há por que haver reembolso ou custeio de honorários médicos de profissionais fora da rede credenciada”. Diante deste cenário, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar a decisão agravada.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. A parte Agravada ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com o objetivo de ver a Agravante compelida a custear, integralmente, procedimento cirúrgico reparador, em função de anterior cirurgia bariátrica realizada para combater obesidade mórbida.
Por sua vez, em 13.09.2023, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.069, oportunidade na qual assentou as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Inicialmente, ressalto o momento processual da demanda de origem, qual seja, apreciação de tutela provisória de urgência, caracterizada pela cognição superficial das teses fáticas e jurídicas. Assim, ainda que ciente dos termos da primeira tese acima transcrita, impõe o acolhimento das alegações recursais, porquanto presente, no caso apreciado, dúvida justificada acerca de eventual natureza estética do procedimento cirúrgico agora postulado pela autora, sendo premente avaliar, durante a devida instrução processual, o caráter reparatório, ou não, do novo procedimento cirúrgico.
Neste sentido, já se pronunciou esta Corte de Justiça:
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. OBRIGAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. FIXAÇÃO DE TESES EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PROVA DA ANTERIOR REALIZAÇÃO DE ABDOMINOPLASTIA (DERMOLIPECTOMIA) APÓS O PROCEDIMENTO BARIÁTRICO.
DÚVIDA JUSTIFICADA E RAZOÁVEL QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA NOVA CIRURGIA INDICADA. NECESSIDADE DE ACURADA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC). REFORMA DO DECISUM AGRAVADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800057-83.2022.8.20.5400, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/05/2024, PUBLICADO em 24/05/2024)
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se, com a urgência que o caso requer, ao Juízo agravado o inteiro teor desta.
Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3
