PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806716-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
I. G. A. D. P. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE EM REDE CREDENCIADA COM DIMINUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA DE ATENDIMENTO.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS. LIMITAÇÃO IMOTIVADA E INSUFICIÊNCIA DAS TERAPIAS QUE NÃO SE ALINHA NOS MOLDES SOLICITADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DIREITO À SAÚDE. RESTRIÇÃO INDEVIDA DE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO. SITUAÇÃO QUE NÃO ATENDE AO PLANO TERAPÊUTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O TRATAMENTO SOLICITADO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0812388-28.2025.8.20.5001) proposta por
I. G. A. D. P., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorizasse e custeasse a realização das terapias prescritas para o autor, conforme laudo médico de ID nº 144452002, com exceção das terapias de Arteterapia, Musicoterapia e Terapia Aquática, com profissionais que integram sua rede credenciada, sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis.
Nas razões recursais, afirma a agravante, em suma, que não houve negativa do plano de saúde quanto as terapias indicadas, tanto que junta comprovação de autorizações. Defende que, na verdade, as terapias não foram realizadas por desmarcação da parte interessada. Esclarece que as terapias são oferecidas de forma adequada e satisfatória em rede credenciada, não havendo possibilidade de se impor tratamento fora de rede credenciada.
Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso. O Desembargador Relator proferiu a decisão de ID nº 30833673, indeferindo o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível. A parte agravada apresentou contrarrazões em ID 31377067. A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 31452057).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que concedeu em parte o direito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, em receber a assistência e cobertura do tratamento nos moldes expressamente solicitados pelo médico assistente, a ser realizada através de terapia nos métodos adequados. Na hipótese dos autos, além do vínculo contratual, e o reconhecimento administrativo quanto a necessidade e possibilidade do tratamento, a insurgência da parte autora restringe-se especificamente à carga horária de atendimento, já que não se alinha à indicação médica.
Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal. Com efeito, em análise dos autos, observa-se que a parte agravada, usufruidora da assistência ofertada pela agravante, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), tendo o médico assistente, indicado o acompanhamento multiprofissional indispensável para o seu tratamento. Nesse pórtico, resta incontroverso que a patologia do demandante não é excluída da cobertura contratual, e este necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, para que seja mais eficaz na sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem.
Por sua vez, nas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, a motivação do plano de saúde para a não cobertura do tratamento requerido nos exatos moldes solicitados, restringe-se especificamente à carga horária do atendimento, a qual não se alinha à indicação médica, e a afirmação de que as terapias já são oferecidas de forma adequada e satisfatória pela rede credenciada. Pois bem. Sob tal perspectiva e considerando que o processo terapêutico é de suma importância ao pleno desenvolvimento do paciente, em especial quando este é iniciado de forma precoce, comungo do entendimento externado na decisão impugnada, não havendo de se falar em comprovação da oferta em rede administrativa, já que os registros do próprio plano, demonstram que as terapias de psicoterapia, psicopedagogo, psicomotricidade e fonoterapia estão autorizadas em carga horária inferior àquela prescrita, situação que evidentemente não atende ao plano terapêutico prescrito pelo médico assistente.
Não bastasse, apesar do relato quanto ao atendimento administrativo, certo é que aparentemente foi prestado de forma insuficiente no caso em apreço, com sessões a menor do que aquelas indicadas, a teor dos próprios documentos juntados pelo plano, situação que evidentemente não atende ao plano terapêutico prescrito pelo médico assistente. Ressalte-se que na hipótese dos autos, além do vínculo contratual, e o reconhecimento administrativo quanto à necessidade e possibilidade do tratamento, a criança já vem sendo atendido em rede credenciada, limitando-se, contudo, a insurgência da parte autora especificamente à carga horária de atendimento, a qual não se alinha à indicação médica.
Sobre a matéria, destaco que, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear os tratamentos médicos solicitados por seus clientes, bastando apenas o reconhecimento, à luz da ciência médica, da eficácia do tratamento solicitado para a melhora das condições de saúde do usuário. A legislação específica sobre planos de saúde, em especial a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que deve ser observado pelos planos de saúde, constando na referida Resolução (art. 18, incs.
III, IV e
V) a cobertura de consultas e sessões com diversos profissionais da saúde, como nutricionista, fonoaudiólogo e psicólogo, bem como tratamentos para reabilitação. Impende registrar que a Resolução Normativa nº 465/2021, em alteração trazida pela Resolução Normativa nº 581/2023-ANS, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento, devendo sua execução ser realizada por profissionais da saúde (art. 6º, §§ 1º, § 3º e § 4º).
Vale ressaltar, ainda, que o plano ou seguro de saúde não pode, conforme art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem ou em risco. Ademais, o médico assistente é o agente mais capacitado a ministrar a terapia adequada ao seu paciente, e quem acompanha a evolução do seu estado de saúde, não podendo o plano de saúde avaliar, limitar ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, interferindo no procedimento determinado para o tratamento da doença, de maneira que o suposto rol taxativo e limitativo da cobertura dos tratamentos e procedimentos, afigura-se, pelo menos neste instante, abusivo, posto que o tratamento indicado pelo médico assistente mostra-se imprescindível à manutenção da saúde da ora Agravado.
Ressalte-se que, sendo a doença de cobertura obrigatória, não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, como está a ocorrer no caso sub judice, além de que o número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento sobre a matéria, de forma reiterada, no mesmo sentido.
Vejamos alguns precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).
2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.662.481/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019).
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019). No mesmo sentido, tem decidido esta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO. REJEIÇÃO. PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. MÉRITO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DO APELADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP). INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DE REDUÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nesse caso dos autos, a parte autora, ora apelada, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, devidamente prescrito por sua médica, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente.
2. A despeito da existência de limites de cobertura de métodos específicos contemplados no rol da ANS em seu Anexo I da RN 428/2017, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
3. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista.
4. Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável.5. Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.
6. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (AC nº 0817824-07.2021.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral, Terceira Câmara Cível, j. 07/12/2022).
7. Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803678-77.2021.8.20.5124, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023).
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS. DANO MORAL. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.
VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. DANOS MATERIAIS AFASTADOS. PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA. VERBA QUE DEVE INCIDIR SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO E NÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850253-95.2019.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023).
EMENTA: PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO, MENOR DE IDADE, COM DIAGNÓSTICO DE HIPOTONIA GRAVE DE INÍCIO PRECOCE (COM ELEVADOS NÍVEIS DE CPK)”, “ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR” E “DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA”. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES DIÁRIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.
SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ALEGAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 326, DO STJ.
SENTENÇA
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0844781-45.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 11/11/2022). Assim, ao limitar a realização do tratamento, conforme indicado pelo médico assistente, a Operadora ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, bem como ao princípio constitucional do acesso à saúde, de modo que demonstrada a indicação precisa do médico assistente e as razões para a aplicação das terapias vindicadas, conclui-se que a negativa de cobertura nos exatos termos da prescrição, não constitui justificativa plausível para fundamentação do fumus boni iuris da pretensão recursal, mostrando-se abusiva a atitude do plano de saúde, sob o pretexto de que já teria cumprido a sua obrigação contratual, pelo oferecimento de tratamento diverso do prescrito.
De mais a mais, sob tal perspectiva e considerando que o processo terapêutico é de suma importância ao pleno desenvolvimento do paciente, em especial quando este é iniciado de forma precoce, não vislumbro plausível a alegação de ausência de periculum in mora, já que a permanência da criança em atendimento insuficiente certamente lhe trará empecilho quanto ao seu pleno desenvolvimento. Logo, neste momento, a negativa de cobertura pelo motivo acima exposto é de ser refutada, pelo que não constato a probabilidade do direito da recorrente, para fins de reforma da decisão de primeiro grau.
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 15 de Julho de 2025.
