AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806724-81.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO ARAUJO Relator: DESEMBARGADOR AMAURY MOURA SOBRINHO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão do Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por Maria do Socorro Araújo, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para que a “parte ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, autorize o tratamento solicitado para a demandante, de acordo com o laudo médico (ID nº 146325364), sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis”.
Nas razões recursais (Id 30687346), a agravante alega a ausência dos requisitos cumulativos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, principalmente do perigo da demora reverso, pois a Operadora não conseguirá reaver os valores despendidos no tratamento caso a demanda seja julgada improcedente. De outro lado, sustenta inexistir perigo de dano em prol da parte autora, posto que o procedimento pleiteado é de caráter eletivo e não possui urgência.
Ressalta ter o magistrado a quo concedido tutela satisfativa irreversível, antecipando a própria tutela definitiva, sem que haja caução idônea e em desconformidade com os termos do contrato. Defende que o procedimento médico requerido possui caráter eletivo e embora incluído no Rol da ANS previsto na RN 465/2021, não preenche as Diretrizes de Utilização - DUT. Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre hoje dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parcialmente o pleito. De acordo com o caderno processual, a agravada foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama (CID 10 C-50), HER2 positivo (3+), estágio clínico IV4, com metástases pulmonares confirmadas, apresentando progressão mesmo após sucessivas linhas de tratamento com diferentes esquemas terapêuticos direcionados (Id 146325364 - autos na origem), tendo o seguro saúde negado a solicitação, sob a justificativa que o medicamento requerido não apresenta na sua bula, indicação de uso para o diagnóstico apresentado (Off Label) (Id 146325365 - autos na origem).
Com a concessão da tutela de urgência na origem, o plano de saúde réu recorre, alegando a exclusão contratual. Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente. Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.
Nesse rumo, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Assim sendo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
Portanto, diante da gravidade do quadro clínico da agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da recorrida será afetada, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado. Ademais, diferentemente do que aduz a agravante em sua peça recursal, não está a agravada a requerer realização de intervenção cirúrgica, cujo procedimento está previsto no rol da ANS mas está em desconformidade com as Diretrizes de Utilização.
De fato, trata a hipótese de recusa de fornecimento de medicamento para tratamento de Neoplasia. Assim, acerca da alegação de indicação de fármaco em desconformidade com a prescrição contida na bula, ou seja, off label, ressalto aqui a obrigatoriedade legal da Operadora de Saúde em realizar a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, nos termos do art. 12, inciso I, da Lei n. 9.656/1998.
Ademais, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça mantém sua jurisprudência no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, competindo ao médico assistente a indicação do tratamento, vejamos:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O
ACÓRDÃO
RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). No mesmo sentido, cito julgado desta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DARATUMUMABE. USO OFF-LABEL. RESTRIÇÃO INDEVIDA. PARECER MÉDICO A PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. MULTA PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO DA
DECISÃO. ASTREINTES. VALOR RAZOÁVEL. PRAZO FIXADO PARA CUMPRIMENTO DA LIMINAR. EXIGUIDADE NÃO OBSERVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814715-16.2022.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 31/03/2023, PUBLICADO em 03/04/2023). Em suma, patente a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelo profissional que assiste a agravada, sem obstar cobertura por conta sob a justificativa de que o medicamento requerido não apresenta indicação de uso na sua bula para o diagnóstico apresentado.
Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor. Por fim, quanto à questão trazida pela agravante relativa à impossibilidade de reaver os valores despendidos no custeio da terapêutica, entendo correto o posicionamento do Magistrado de Piso, cuja fundamentação transcrevo: “No que pertine à reversibilidade da medida, evidencio, no caso em apreço, um conflito de valores igualmente tutelados pelo ordenamento jurídico, pois de um lado está a segurança jurídica, a exigir que o provimento antecipado não seja concedido "quando houver perigo de irreversibilidade" (art. 300, §3°, do CPC).
Do outro, a necessidade de conferir à jurisdição a máxima efetividade possível, especialmente nas situações em que haja "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo" (art. 300, caput, do CPC), como forma de garantir o direito à saúde e à vida. Diante da disparidade de valor entre os objetos tutelados, desprezo o requisito em apreço. ADVIRTO, CONTUDO, QUE EM CASO DE REVOGAÇÃO DESTA
DECISÃO, POR SUA NATUREZA PRECÁRIA, A PARTE BENEFICIADA ARCARÁ COM OS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE DEMANDADA, NOS TERMOS DO ART. 302, I, DO CPC.”
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entenderem necessárias. Após, ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), retornem os autos conclusos.
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 10
