PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0806791-80.2024.8.20.0000. Agravante: G.
L. F. Advogada: Ligia Silva de Franca Brilhante. Agravada: Hap Vida Assistência Médica Ltda. Advogado: Igor Macêdo Faco. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por G.
L. F., em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró – RN, que nos autos do processo tombado sob o nº 0809706-13.2024.8.20.5106, indeferiu o pedido de autorização/custeio dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, em ambiente escolar. Irresignado com a decisão, a Agravante interpôs o presente recurso, e após fazer uma breve síntese da demanda, aduziu sinteticamente que:
I) o médico assistente ressaltou que o tratamento ora não medicamentoso é instrumento “para que o paciente possa desenvolver o máximo de sua capacidade motora, cognitiva, social e de comunicação, é IMPRESCINDÍVEL e URGENTE, que tenha acesso à estimulação com equipe multidisciplinar inframencionada, no PLS, para que o tratamento atenda às demandas individuais do paciente:” ;
II) a Agravada nega a prestação de serviço de maneira velada, vez que concedeu o atendimento de forma limitada das terapias, muito aquém do determinado em prescrição médica, apesar de estar devidamente ciente da alteração e com o tempo reduzido (30 minutos por sessão) ante a indisponibilidade de profissional da rede credenciada lhe causa grave prejuízo, pois além de não espelhar a realidade dos fatos, deixou de ser aplicada as disposições legais pertinentes à matéria;
III) é urgente e imprescindível a concessão do tratamento terapêutico sob risco de regressão e perda das habilidades adquiridas, bem como do comprometimento do pleno desenvolvimento físico, cognitivo e social, por tratar-se de infante com Transtorno do Espectro Autista. Na sequência, disse que a edição da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, acabou com os limites de horas de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia e tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável, para os casos de autismo, adequando perfeitamente, ao recurso em comento.
Pontuo ser obrigatória a cobertura da psicologia ABA em ambiente escolar, e que resta evidenciado a competência do profissional médico que assiste a Agravante, o qual só prescreveu eventual tratamento por ser logicamente imprescindível para recuperação, manutenção e reabilitação do seu desenvolvimento e avanço quanto aos domínios. Ao final, pugnou pela concessão do efeito ativo para determinar que a Agravada proceda a imediata autorização e fornecimento dos tratamentos em ambiente escolar para aplicação da Terapia ABA.
No mérito clamou pelo provimento do recurso. Juntou os documentos de fls. 25-84.
É o relatório. Passo a decidir. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Pois bem! Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão a Agravante. No âmbito dessa competência, verifica-se que os elementos constantes nos autos, sobretudo a necessidade da Agravante, portadora de Transtorno do Espectro Autista, de realizar o tratamento com acompanhamento do “Assistente Terapêutico” em ambiente escolar, conforme o Laudo Médico acostado, revela-se como indicativo de quadro de saúde grave.
É fato que a Agravada não pode, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora (ANS), sendo a restrição dessa natureza incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. No entanto, quanto ao pleito do presente recurso, qual seja, tratamento com acompanhamento da Agravante em ambiente escolar, entendo não ter restado demonstrada a probabilidade do direito pleiteado por esta.
Isto porque, trata-se a Agravada de empresa que opera na área da saúde, o que não corresponde à espécie do tratamento indicado, posto que este possui natureza diferente, atuando de forma complementar aos tratamentos médicos e às terapias necessariamente cobertas. Dessa forma, a obrigação vai além daquela assumida no contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes. Assim, ao menos neste momento processual, de análise perfunctória, não há elementos suficientes para se exigir que, liminarmente, a Agravada arque com o acompanhamento do profissional indicado no ambiente escolar.
Sobre o tema, e em igual sentido, trago a colação a jurisprudência das 3 Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PEDIDO DE CONVERSÃO DO JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA, FORMULADO PELO MINISTÉRIO PÚBLICO, PARA INTIMAÇÃO DAS RECORRENTES COM VISTAS AO RECOLHIMENTO DAS CUSTAS RELATIVAS AO FUNDO DE REAPARELHAMENTO DO MINISTÉRIO PUBLICO – FRMP.
INDEFERIMENTO. MÉRITO:
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO, DETERMINANDO A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR OU DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805345-13.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 12/08/2022) (Destaques acrescidos) “DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA. PRETENSÃO DE O PLANO SER OBRIGADO A FORNECER ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NO AMBIENTE ESCOLAR.
AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. PRECEDENTES DA 2ª CÂMARA CÍVEL DESTA CORTE (AG. INST. N° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408-65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; E AI 0804243-53.2022.8.20.0000, JULGADOS EM 05/07/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804879-19.2022.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 14/09/2022) (Destaques acrescidos) “PROCESSO CIVIL.
AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO SUSCITADA PELO AGRAVADO. PRONUNCIAMENTO JUDICIAL QUE POSTERGA A ANÁLISE DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. CUNHO EMINENTEMENTE NEGATIVO PASSÍVEL DE QUESTIONAMENTO PELA VIA DO RECURSO INSTRUMENTAL.
DECISÃO
QUE SE BASEIA NA AUSÊNCIA DE RISCO IMEDIATO DE DANO. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO. MÉRITO: CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MEDIANTE TERAPIAS DIVERSAS. SUSPENSÃO DA COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803192-07.2022.8.20.0000, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 25/08/2022) (Destaques acrescidos) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito ativo, mantendo a decisão recorrida integralmente, até ulterior deliberação pela 3ª Câmara Cível desta Corte de Justiça. É como voto. Natal - RN, data a assinatura eletrónica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2
