PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806851-53.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: ANA LETICIA RODRIGUES DAMASCENO FERREIRA Advogado(s): Relator: DES. DILERMANDO MOTA
DECISÃO
Vistos em exame. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0808093-98.2024.8.20.5124, proposta por Ana Letícia Rodrigues Damasceno Ferreira, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que o Plano ora agravante, autorize e custei a medicação intitulada “ESCETAMINA (SPRAVATO)”, em regime de hospital-dia, para o tratamento da enfermidade da agravada, na dosagem e pelo prazo constante na prescrição médica, sob pena de multa cominatória.
Nas razões de ID 25067231, sustenta a agravante, em suma, que a agravada é segurada do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no fornecimento do medicamento intitulado “SPRAVATO”, teria a recorrida ingressado com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente determinado o fornecimento pretendido. Assevera que a despeito do diagnóstico de “Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10: F33.2), com ideação suicida” da agravada, “somente poderia vir a ser compelida a custear os tratamentos em apreço caso eles estivessem expressamente contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”, o que alegadamente não seria o caso de fornecimento da medicação perseguida.
Que diversamente do quanto consignado na decisão recorrida, não estaria obrigada a custear o medicamento determinado pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que o Rol da ANS seria taxativo, e não exemplificativo. Ademais, que a prescrição médica acostada não indicaria qualquer urgência em ministrar o medicamento, inexistindo, dessa forma, o periculum in mora capaz de justificar a antecipação de tutela deferida.
Por fim, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais. Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e no mérito pelo provimento do Agravo.
Junta documentos.
É o relatório. Passo a decidir. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que o Plano ora agravante, autorize e custei a medicação intitulada “ESCETAMINA (SPRAVATO)”, em regime de hospital-dia, para o tratamento da enfermidade da agravada, na dosagem e pelo prazo constante na prescrição médica, sob pena de multa cominatória. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.
Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente. A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
Demais disso, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
No caso em debate, consta dos autos laudo firmado pelo médico que assiste à agravada (ID 122040588, na origem), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso (paciente diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10: F33.2), com ideação suicida), a premente necessidade da medicação prescrita, ressaltando, inclusive, que seria “a única já aprovada pela ANVISA para esse fim”, reforçando a necessidade de imediata liberação pela operadora de saúde.
Dessa forma, observado que o tratamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente. Assim, uma vez que a doença esteja acobertada pelo instrumento contratual, não cabe ao plano de saúde interferir na escolha da terapia a ser desenvolvida pelo médico, sendo a única limitação neste sentido, além da justificada indicação médica, a obrigatoriedade de registro das drogas pela ANVISA.
Noutro prisma, o fato de o medicamento não estar relacionado no Rol da ANS ou não atender as diretrizes de utilização ali descritas (DUT) não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento. Some-se ainda, que o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.
Não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pela paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde. Por fim, oportuno consignar que afora o próprio Laudo Médico já destacar que se trata de medicação a ser aplicada “em regime de Hospital-dia”, o próprio Plano de Saúde traz nas razões de recurso o recorte da bula, que destaca a necessidade da medicação “ser aplicada mediante supervisão médica, em um hospital ou clínica”, afastando, portanto, qualquer alegação de se tratar de medicação de uso domiciliar.
Em suma, evidenciado que o fornecimento do fármaco indicado constitui elemento essencial à eficácia do tratamento da paciente, e sendo certo que o uso de um ou outro tipo de medicamento é decisão que cabe tão-somente ao médico que a acompanha, e não ao plano de saúde, é de ser indeferida a suspensividade pleiteada. Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte:
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO O USO DE SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). MEDICAÇÃO REGULADA PELA ANVISA, NÃO OFF LABEL E SEM ELEMENTOS CONCRETOS DE QUE SUA INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS FOI EXPRESSAMENTE INDEFERIDA.
NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. URGÊNCIA DO TRATAMENTO COM A UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811971-14.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/02/2024, PUBLICADO em 28/02/2024) (destaquei)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. NECESSIDADE DE MEDICAMENTO ESPECÍFICO (SPRAVATO). AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.
PRECEDENTES DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809614-61.2023.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/11/2023, PUBLICADO em 20/11/2023) (destaquei)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR PARA DETERMINAR AO RÉU QUEEFETUE A COBERTURA DA INTERNAÇÃO DO AGRAVADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA QUANTO AO CUSTEIO E APLICAÇÃO DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO COM SPRAVATO - CLORIDRATO DE ESCETAMINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA, EM RAZÃO DE RISCO DE SUICÍDIO, PIORA DOS SINTOMAS E INTERNAMENTO. EXCLUSÃO DA OPERADORA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.1. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na súmula 469, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.2.
Tratamento médico solicitado por psiquiatra que acompanha o agravado, especialmente em razão do risco de suicídio, de piora dos sintomas e de internamento.
3. Precedentes desta Corte de Justiça (Agravo de Instrumento n. 0809270-51.2021.8.20.0000, Relª. Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, j. 10/02/2022; Agravo de Instrumento n. 0802366-78.2022.8.20.0000, Rel. Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 10/06/2022).4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806753-05.2023.8.20.0000, Des.
Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/08/2023, PUBLICADO em 01/09/2023) (destaquei)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. FORNECIMENTO DE CLORIDRATO DE ESCETAMINA – SPRAY NASAL (SPRAVATO). RECUSA LEGAL. IMPOSSIBILIDADE. FÁRMACO QUE NÃO É DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. VALOR DA CONDENAÇÃO AFERÍVEL. NECESSIDADE DE SEGUIR A GRADAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC.
PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830073-53.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/03/2024, PUBLICADO em 31/03/2024) (destaquei)
Ante o exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se à Magistrada a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Natal, na data da assinatura eletrônica. Des. Dilermando Mota Relator K
