PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806864-18.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
L. D. S.
V. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0806864-18.2025.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Igor Macedo Facó (OAB/CE 16.470) Agravante:
L. da S. V, representado por genitora Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias (OAB/RN 7.305) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de bloqueio eletrônico de valores.
A agravante alegou não ter se recusado a fornecer o tratamento, mas sustentou a excessividade da carga horária das terapias e a necessidade de perícia e dilação probatória, pleiteando a suspensão da decisão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial que obriga a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA; e (ii) estabelecer se há necessidade de dilação probatória para aferir a adequação e proporcionalidade da carga horária das terapias determinadas judicialmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde não comprova, no momento processual adequado, a desnecessidade ou inadequação das terapias prescritas, limitando-se a alegações genéricas de excessividade, o que não descaracteriza a presunção de legitimidade do laudo médico.
4. Conforme entendimento pacificado no STJ, compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa unilateral baseada em cláusulas contratuais limitativas.
5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe o dever de custeio dos tratamentos indicados por profissional habilitado, sem possibilidade de substituição pela operadora.
6. A jurisprudência reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura para terapias relacionadas ao TEA, dada a comprovada importância do tratamento precoce e intensivo para o desenvolvimento da criança.
7. A urgência da medida está justificada pela essencialidade das terapias à preservação da saúde e do desenvolvimento do menor, sendo cabível a tutela de urgência deferida.
8. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, sendo a interpretação contratual orientada pela cláusula mais favorável ao consumidor.
9. O direito à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da CF/1988, deve prevalecer sobre limitações contratuais, notadamente quando em jogo o bem-estar de criança em situação de vulnerabilidade.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para criança com TEA, não podendo substituir ou limitar unilateralmente a terapêutica indicada.
2. A recusa imotivada ou baseada em alegações genéricas configura prática abusiva, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção do consumidor.
3. A tutela de urgência que determina o imediato custeio do tratamento encontra amparo no direito fundamental à saúde e independe de dilação probatória quando presente prescrição médica idônea. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 197; CDC, arts. 6º, I e V, e 47; RN ANS nº 539/2022; Súmula 469 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009, DJe 15.03.2010; STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 17.08.2017, DJe 28.08.2017.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 0822047-61.2025.8.20.5001, que deferiu parcialmente a tutela de urgência postulada na inicial, determinando que a ora agravante autorize e custei as terapias solicitadas, nos termos da prescrição médica: “Terapia ABA – 20-30 horas semanais; Psicoterapia Cognitivo Comportamental – 2h/semana; Fonoaudiologia (PECS, PROMPT) – 2h/semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2h/semana; Psicomotricidade – 2h/semana; Psicopedagogia – 2h/semana; Terapia alimentar com nutricionista – 1h/semana, sob pena de bloqueio eletrônico de valores".
Em suas razões, a agravante aduz jamais ter se negado a fornecer o tratamento necessário ao agravado, alegando, porém, excessividade de horas de tratamento e necessidade de dilação probatória, visto ter sido pedido um total de 7/8 horas diárias de terapia para uma criança de apenas 6 (seis) anos de idade, exorbitante, portanto, a carga horária atribuída nas terapias prescritas. Busca a designação de um “perito imparcial” para analisar o excesso de horas/terapia e o benefício real ao infante, necessitando, portanto, de dilação probatória, repita-se,sob pena de cerceamento de defesa.
Adiante, sustenta a ausência de urgência/emergência quanto às terapias solicitadas, “visto que o atendimento ao qual o beneficiário faz jus é ofertado pela Operadora, desde que respeitado o contrato firmado entre as partes”. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido, conforme Decisão contida no ID 31184824. Em sede de contrarrazões, a parte agravada pediu fosse desprovido o Agravo de Instrumento (ID 31776924).
Com vista dos autos, a 15º Procuradora de Justiça, Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Ratifico o conhecimento do Agravo de Instrumento. O cerne da controvérsia gira em torno da legalidade da decisão interlocutória que determinou que a ora agravante autorize e custei as terapias solicitadas, pela parte requerida, nos termos da prescrição médica. Defende que jamais se negou a fornecer o tratamento requerido ao infante, anexando os últimos agendamentos das terapias, aduzindo, porém, a excessividade de horas de tratamento solicitados e se preciso dilação probatória para verificar a sua real necessidade, alegando “excesso de sessões terapêuticas através de estímulos sensoriais”.
Todavia, como bem consignado pelo parecer ministerial, a operadora recorrente não logrou demonstrar, no âmbito do recurso, a efetiva desnecessidade das terapias solicitadas, restando demonstrada a essencialidade e indispensabilidade do tratamento multidisciplinar para a saúde e qualidade de vida do agravado, conforme prescrição médica. Portanto, afigura-se abusiva a sua negativa, violando direitos fundamentais do infante.
A jurisprudência do STJ é uníssona no sentido de que o tratamento disponibilizado pelo plano de saúde deve obedecer ao prescrito pelo médico que acompanha o caso. Nesse sentido, o seguinte julgado, trazido no Parecer Ministerial, na parte que interessa: “(...) somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (STJ.
Resp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010). (Grifos acrescidos). Portanto, patente a obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento médico prescrito ao agravado. Inclusive a RN 539/2022 da ANS impõe-lhe o dever de custear o tratamento indicado pelo médico, sem possibilidade de substituição unilateral por outro método ou técnica. A jurisprudência pacífica também reconhece que a negativa de cobertura baseada em cláusulas limitativas ou na ausência de previsão contratual é abusiva, especialmente nos casos de TEA, onde o tratamento precoce e intensivo é determinante para o prognóstico.
Outrossim e como cediço, os contratos de plano de saúde são submetidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Pertinente registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em julgamento, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o tratamento buscado pelo paciente é destinado a melhora de seu quadro de saúde e de sua qualidade de vida.
E o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, dá ao beneficiário ao plano de saúde o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. Imperioso ressaltar, ainda, que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.
Portanto, o direito à saúde tem prevalência sobre qualquer norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, visto que o fundamento da celebração contratual é exatamente proteger a integridade física e psíquica do consumidor/usuário. Assim, a conduta do agravante em alegar excessividade das terapias solicitadas é descabida e abusiva, visto não lhe ser dado a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento médico adequado ao usuário, sendo de competência do profissional de saúde que acompanha o caso, pois, somente ele pode avaliar a necessidade do tratamento e o método mais adequado, repita-se.
Sobre a matéria, entendimento jurisprudencial que bem se adequa ao caso em análise: "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).
Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão do Juízo a quo que respeitou o melhor interesse da criança e os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé contratual e da proteção do consumidor. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.
