0806867-70.2025.8.20.0000

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento para autismo conforme prescrição médica, sendo abusiva a negativa de cobertura. A interferência na prescrição médica e a limitação no fornecimento do tratamento necessário são práticas vedadas pelo CDC e regulamentações da ANS. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ – OAB/CE 16.470.

Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5/4

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

L. P. P. D. A., LIEDJA SUELY PEREIRA DA SILVA

Advogado

RAUL MOISES HENRIQUE REGO (OAB 20806/RN)

5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento para autismo conforme prescrição médica, sendo abusiva a negativa de cobertura. A interferência na prescrição médica e a limitação no fornecimento do tratamento necessário são práticas vedadas pelo CDC e regulamentações da ANS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; CPC, art. 300; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.662.481/SP, j. 19.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1.782.183/PR, j. 28.10.2019; TJRN, AI nº 0818328-73.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto, 1ª Câmara Cível, j. 18.06.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A em face da decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, na Ação de Obrigação de Fazer nº 0820240-06.2025.8.20.5001, movida por

L. P. P. D. A., representado por sua genitora, julgou a pretensão autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, defiro parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: terapia ABA – 30h semanal; terapia ocupacional – 02 horas semanais; fonoterapia (métodos PECS, PAC, PROMPT) – 02 horas por semana; psicopedagogia – 02 horas por semana; psicomotricidade – 02 horas por semana; psicoterapia – 02 horas por semana; terapia alimentar – 02 horas por semana, em clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via SisbaJud do montante necessário à realização da referida terapia na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.

Defiro o pedido de justiça gratuita.” Irresignada, a parte recorrente alegou, em síntese, que: a) já disponibiliza o tratamento adequado na rede credenciada; b) a carga horária fixada para as terapias é excessiva, incompatível com a rotina de uma criança de seis anos, podendo ser prejudicial ao seu desenvolvimento; c) é imprescindível a realização de prova pericial para aferição da necessidade e da razoabilidade do tratamento determinado; d) a decisão agravada desconsiderou a ausência de urgência e a possibilidade de tratamento dentro dos limites contratuais e legais.

Requereu, ao final, a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Juntou documentos. Por meio da decisão de Id. 30779660, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido. Contrarrazões não apresentadas. Parecer do Órgão Ministerial opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso. Cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto do juízo singular quando deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte recorrente forneça o tratamento médico pleiteado pela parte autora na exordial. Adianto que a aspiração recursal não merece acolhimento. Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O cerne da análise diz respeito à alegada irregularidade na conduta da operadora de saúde ao negar o tratamento multidisciplinar prescrito à parte agravada.

In casu, é incontroverso que o paciente, diagnosticado com TEA, TGAH e TOD, necessita do tratamento indicado (“terapia ABA – 30h semanal; terapia ocupacional – 02 horas semanais; fonoterapia métodos PECS, PAC, PROMPT – 02 horas por semana; psicopedagogia – 02 horas por semana; psicomotricidade – 02 horas por semana; psicoterapia – 02 horas por semana; terapia alimentar – 02 horas por semana”), conforme laudo prescrito pelo médico assistente neuropediatra ao Id. 147278169, dos autos originários.

O Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. Destaco que a alteração do tratamento prescrito para terapia diferente ou em caga horária inferior, realizada unilateralmente pela própria operadora de saúde, equivale, de fato, a uma recusa de cobertura. Não é permitido à operadora de saúde interferir ou modificar a prescrição feita pelo profissional responsável, uma vez que é incumbência do médico encarregado do tratamento determinar e indicar o procedimento essencial para a melhoria da saúde e do bem-estar do paciente.

Nessa toada, agiu com acerto o juízo de origem, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelos profissionais de saúde, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Assim, quando houver cobertura prevista para a doença ou especialidade médica, não é admissível a exclusão ou substituição de terapias essenciais ao tratamento médico, nem a redução das sessões recomendadas. De acordo com a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que revisou a Resolução Normativa 465/2021, evidencia-se que essa regulamentação tornou mandatória a cobertura de sessões multidisciplinares para pessoas com transtorno do espectro autista, assim como outros transtornos globais de desenvolvimento, incluindo psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Neste sentido, já se manifestou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).

2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.662.481/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019).

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019) Em igual norte, a Corte de justiça deste Estado: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO PARA AUTISMO. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento médico multidisciplinar prescrito para paciente com autismo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a decisão que obriga a operadora de plano de saúde a fornecer tratamento médico específico para autismo, conforme prescrição médica, e se a conduta da operadora em negar o tratamento é abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura para tratamento prescrito configura prática abusiva. A operadora de saúde não pode interferir na prescrição médica, devendo cobrir o tratamento indicado pelo profissional de saúde.4. Jurisprudência do STJ e normativas da ANS reforçam a obrigação das operadoras de saúde em fornecer tratamento conforme prescrição médica sem limitações indevidas.IV.

DISPOSITIVO

E TESE5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento para autismo conforme prescrição médica, sendo abusiva a negativa de cobertura. A interferência na prescrição médica e a limitação no fornecimento do tratamento necessário são práticas vedadas pelo CDC e regulamentações da ANS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e IV, 14 e 51, IV; CPC, art. 300; RN ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.662.481/SP, Rel.

Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.10.2019; TJRN, AI nº 0818338-20.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornelio Alves de Azevedo Neto, 1ª Câmara Cível, j. 15.04.2025. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0818328-73.2024.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 18/06/2025, PUBLICADO em 23/06/2025) Assim, observa-se que inexiste qualquer irregularidade na determinação vergastada, razão pela qual deve ser mantida.

Ante o exposto, em conformidade com o parecer ministerial, conheço do Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão recorrida. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.

Órgão

Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Requereu, ao final, a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Junta documentos. É o que importa relatar. Recurso regularmente interposto. Dele conheço. Segundo a regra insculpida no Art. 1.019, I do CPC de 2015, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso. Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, indispensável a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso, conforme abaixo transcrito: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesta análise superficial, própria deste momento processual, entendo que não merece ser concedido o efeito pretendido.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". O cerne da análise diz respeito à alegada irregularidade na conduta da operadora de saúde ao negar atendimento integral em terapias multidisciplinares prescritas por médico que acompanha o paciente, diagnosticado com TEA, TDAH e TOD.

De imediato, observo que a parte agravada é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando das intervenções terapêuticas, conforme laudo médico do neuropediatra (ID. 147278169, dos autos originários), restando consignado que o paciente possui um quadro clínico complexo, indicando “que as terapias sejam iniciadas com urgência para evitar maiores prejuízos no desenvolvimento do paciente e promover sua integração social e acadêmica”, estando, de pronto, demonstrado o fumus boni juris e o perigo da demora em favor do paciente.

Registro que, quanto à carga horária, não é permitido à operadora de saúde interferir ou modificar a prescrição feita pelo profissional responsável, uma vez que é incumbência do médico encarregado do tratamento determinar e indicar o procedimento essencial para a melhoria da saúde e do bem-estar do paciente, devendo tal questão, se necessário, ser submetida à dilação probatória. Com efeito, a operadora não tem autoridade para ingerência nos procedimentos adotados ou questionar a necessidade do tratamento indicado por um médico especializado.

Somente o profissional responsável tem a capacidade de determinar a técnica apropriada para alcançar o melhor resultado possível, desde que haja fundamentação científica. Desse modo, quando houver cobertura prevista para a doença ou especialidade médica, não é admissível a alteração de terapias indicadas, essenciais ao tratamento médico, nem a redução das sessões recomendadas. Além disso, durante o julgamento conduzido pela Segunda Seção no EREsp 1.889.704/SP, houve várias manifestações da ANS, reafirmando a importância das terapias multidisciplinares para pacientes com transtorno global do desenvolvimento e a promoção do tratamento integral e sem restrições.

De acordo com a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que revisou a Resolução Normativa 465/2021, tornou-se evidente o dever de cobertura de sessões multidisciplinares para pessoas com transtorno do espectro autista, assim como outros transtornos globais de desenvolvimento, incluindo psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Assim, ausente a probabilidade de provimento do recurso, despicienda é a análise do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), dada a imprescindibilidade da presença simultânea de ambos os requisitos.

Diante do exposto, não preenchidos os requisitos autorizativos, INDEFIRO a tutela recursal pretendida no presente instrumental.

Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme estabelece o art. 1.019, inciso III do CPC. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Publique-se. Intime-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator