PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807067-43.2026.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA NANCI DE PONTES Advogado(s): OTACILIO CASSIANO DO NASCIMENTO NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR. FORNECIMENTO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA CONTRATUAL. COBERTURA RESTRITA À ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de serviço de home care, nos termos prescritos pelo médico assistente, em favor de beneficiária acometida por enfermidades neurológicas graves e incapacitantes, sob pena de bloqueio de valores.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a prestação de tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a cobertura do home care abrange insumos, medicamentos e assistência técnica de enfermagem; e (iii) determinar se a operadora está obrigada a custear o tratamento fora da área geográfica de atuação prevista contratualmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual que exclui o serviço de home care quando indispensável à preservação da saúde ou da vida do paciente.
4. O tratamento domiciliar constitui desdobramento da internação hospitalar contratualmente prevista, cabendo ao médico assistente definir a terapêutica necessária ao paciente, e não à operadora do plano de saúde.
5. O laudo médico demonstra quadro clínico grave, progressivo e incapacitante, com necessidade de assistência técnica contínua e especializada, em razão do elevado risco de broncoaspiração, infecções recorrentes e agravamento do estado de saúde da paciente.
6. Os medicamentos, suplementos alimentares e insumos prescritos integram o próprio serviço de home care quando inerentes à internação domiciliar, equiparando-se ao consumo realizado em ambiente hospitalar.
7. A assistência de técnico de enfermagem mostra-se necessária diante da dependência total da paciente para atividades básicas da vida diária e da impossibilidade de manejo seguro exclusivamente por familiares ou cuidadores leigos.
8. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS assegura a cobertura obrigatória apenas dentro da área geográfica de abrangência e atuação do produto contratado.
9. O contrato firmado entre as partes limita expressamente a área de atuação aos Municípios de Natal e Mossoró, inexistindo previsão contratual de cobertura do tratamento no Município de Tangará.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso parcialmente provido. _____________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.056.204/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 30.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.086.737/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 20.03.2018, DJe 05.04.2018; STJ, REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 15.06.2015; TJRN, Apelação Cível nº 0802327-15.2020.8.20.5121, Rel. Des. Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, j. 02.02.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0800812-74.2023.8.20.0000, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 24.05.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA NANCI DE PONTES (processo nº 0800197-06.2026.8.20.5133), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da Vara Única de Tangará, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar “que a parte ré, acaso a parte autora esteja em dia com suas obrigações contratuais, em três dias, a contar da intimação da presente decisão, adote as providências necessárias com vistas ao fornecimento do home care, nos exatos termos prescritos pelo médico assistente (laudo de ID 179418917), através de equipe qualificada para manejo de pacientes do jaez da autora, sob pena de bloqueio”.
Alega que: “segundo o entendimento do STJ, a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio”; “no caso dos autos, não se trata de “Internação domiciliar” e sim de “Assistência domiciliar”, tendo em vista que o pedido do home care não decorre de internação prévia”; “a agravada, não demanda acompanhamento complexo que justifique o fornecimento sos serviços de enfermagem.
Ressalta-se que, embora tenha sido indicada a necessidade de prestação do serviço por seis vez na semana, não se especificou qual a necessidade da parte agravada em horas diárias. O técnico de enfermagem solicitado, portanto, nesse caso, tem a função de vigilância e auxílio. Contudo, essa vigilância é facilmente desenvolvida por um familiar ou por um cuidador, custeado pela família, não podendo a referida função, ser transferida a Operadora.”; “No referido laudo há a solicitação para que a Hapvida se responsabilize pela aquisição de insumos em âmbito residencial, tal fato contraria toda a legislação específica da matéria da saúde suplementar, uma vez que tal requisição contraria toda a legislação específica da matéria, pois o fornecimento dos materiais não é exigível ao plano de saúde em âmbito residencial, visto não se tratar de um equipamento capaz de evitar iminente perigo de vida ao paciente”; “o custeio de alimentação enteral apenas é de obrigação das operadoras de planos de saúde quando o usuário estiver em regime de internação hospitalar”; “a parte agravada reside na cidade de Tangará-RN, conforme se extrai da inicial e do comprovante de residência constante nos autos (Id. 177425563).
Deste modo, a parte autora requer a prestação do serviço domiciliar na cidade em que reside, importante destacar que no caso em questão, a agravada fora incluída em um plano individual, na modalidade Nosso Plano, registro na ANS Nº 487572209, com acomodação em enfermaria, sendo informado no ato da contratação que a beneficiária residia em Natal – RN”; “O instrumento contratual é claro sobre a abrangência geográfica, abarcando apenas os municípios de Natal e Mossoró”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Deferida em parte o pedido de efeito suspensivo para afastar a obrigação de custeio do tratamento no Município de Tangará. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do agravo de instrumento. De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. É o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018). Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar. Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.
Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Segundo o laudo médico presente no ID 179418917 a agravada “encontra-se atualmente em assistência domiciliar, após internação hospitalar recente decorrente de infecção do trato urinário associada à descomplicação clínica de doença neurológica crônica avançada.
É portadora de demência avançada de etiologia mista, associando comprometimento neurodegenerativo e vascular, diagnosticada como Demência não especificada (CID-10: F03|CID-11: 8A20.Z), associada à Hidrocefalia de Pressão Normal (CID-10: G91.2|CID-11: 8B01) e Doença cerebrovascular crônica (CID-10: I67.9|CID-11: BA00.Z), condições de evolução progressiva, irreversível e incapacitante”. O documento ainda atesta: “Após o último evento infeccioso, a paciente evoluiu com importante deterioração neurológica funcional, passando a apresentar disfagia neurogênica grave (CID-10: R13.0 | CID-11: MD90) e sialorreia importante (CID-10: K11.7 | CID-11: DA63), necessitando manutenção de via alternativa de alimentação enteral por isso encontrando-se atualmente em uso de sonda nasoenteral (SNE) como via exclusiva para administração de nutrição e hidratação.
Tal condição configura elevado risco de broncoaspiração, desnutrição, desidratação e infecções respiratórias recorrentes, sendo amplamente estabelecido na literatura médica que pneumonia aspirativa representa uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes com demência avançada”. Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, incluídos os medicamentos e suplementos alimentares prescritos, quando inerentes ao serviço de internação.
Em que pese a ausência de obrigatoriedade de fornecer medicamentos não antineoplásicos para uso em ambiente domiciliar, conforme já ressaltado anteriormente, e nos termos do enunciado nº 29 da Súmula do TJRN, “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar”. Portanto, o uso de fármacos decorrentes da internação domiciliar se equipara ao consumo em ambiente hospitalar.
É o entendimento desta Corte Estadual:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA
CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO.
NEGATIVA INJUSTIFICADA.
SENTENÇA
CONFIRMADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0802327-15.2020.8.20.5121, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024).
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFASTAMENTO DA DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES SOB PENA DE MULTA (NUTREN E BIOVIT BIOGLUCAN). VIABILIDADE. PLANO DE SAÚDE NÃO TEM OBRIGAÇÃO LEGAL DE FORNECER MEDICAMENTO OU COMPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR PRESCRITOS PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE.
DECISÃO
REFORMADA. RECONSIDERAÇÃO DEFERIDA PARA REVOGAR A LIMINAR ANTERIORMENTE CONCEDIDA EM FAVOR DA PARTE AGRAVADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - É lícita a recusa do Plano de Saúde quanto ao fornecimento da complementação alimentar pretendida pela parte Agravada fora do regime de internação hospitalar ou Home Care, porquanto inexiste obrigação legal neste sentido, ressalvadas as hipóteses de fornecimento de antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de Home Care e medicamentos destinados a este fim, desde que incluídos no rol da ANS. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800812-74.2023.8.20.0000, Des.
João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/05/2023, PUBLICADO em 25/05/2023). A obrigação também deve abranger a assistência do técnico em enfermagem. De fato, não se pode impor à operadora o custeio de profissional que exerça as funções de mero cuidador, por se tratar de obrigação da própria família. No entanto, o laudo médico justifica a presença de técnico de enfermagem ao ressaltar que: “Do ponto de vista funcional, a paciente encontra-se acamada, com dependência total para todas as atividades básicas de vida diária, incapaz de realizar mudanças posturais espontâneas, autocuidado, alimentação ou comunicação funcional, compatível com desempenho estimado em aproximadamente 30% na Palliative Performance Scale (PPS).
Trata-se, portanto, de paciente em condição de extrema vulnerabilidade clínica, demandando assistência técnica contínua e especializada, não sendo seguro o manejo exclusivo por familiares ou cuidadores leigos. Esclarece-se ao Juízo que a realização de visitas semanais isoladas dos profissionais de saúde não é suficiente para garantir manejo clínico seguro, considerando a complexidade assistencial e o risco elevado de complicações graves previsíveis”.
Quanto a frequência, há registro do laudo médico que esta se dará: “01 (uma) visita diária de enfermeiro para supervisão clínica” e “06 (seis) visitas de equipe de enfermagem especializada em prevenção e manejo de lesão por pressão”. Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe nos artigos 2º e 4º: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. [...] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
A mesma Resolução define “área de atuação” como “municípios ou Estados de cobertura e operação do produto, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência”. Segundo o contrato anexado no ID 37843034 deste recurso, a área de atuação no Estado do Rio Grande do Norte expressamente prevista na “CLÁUSULA TERCEIRA” se restringe aos municípios de Natal e Mossoró. Por isso, não há previsão de cobertura do tratamento no Município de Tangará, por expressa disposição contratual, em consonância com as normas regulamentares já citadas.
Consequentemente, nesse momento de cognição sumária, não estão presentes elementos suficientes a impor o custeio fora da rede credenciada. À vista do exposto, voto por prover parcialmente o recurso apenas para afastar a obrigação de custeio do tratamento no Município de Tangará. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC).
Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 8 de Junho de 2026.
