PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807359-62.2025.8.20.0000 Polo ativo A.
L. D. D. M. F. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Descredenciamento de clínica. Continuidade do tratamento.
Limitação do custeio aos valores da rede credenciada. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar para TEA na clínica em que já o realizava, descredenciada unilateralmente pela operadora de saúde, sob alegação de que a ruptura abrupta do vínculo terapêutico geraria riscos severos ao desenvolvimento e bem-estar do menor.
II. Questão em discussão
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em clínica descredenciada quando demonstrada a necessidade de preservação do vínculo terapêutico estabelecido; (ii) estabelecer se tal custeio deve ser limitado aos valores praticados junto às clínicas credenciadas disponíveis na área de abrangência.
III. Razões de decidir
3. O vínculo terapêutico estabelecido com profissionais especializados deve ser preservado para pacientes com TEA, podendo justificar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada.
4. O custeio do tratamento em clínica descredenciada deve se limitar aos valores praticados junto à rede credenciada disponível, garantindo a assistência necessária sem impor ao plano de saúde ônus superior ao contratado.
IV. Dispositivo
5. Recurso parcialmente provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 12.764/2012; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0800075-03.2025.8.20.0000; TJRN, AC nº 0838021-80.2021.8.20.5001; TJRN, AI nº 0807231-18.2020.8.20.0000.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por A.
L. D. de M. F., menor representado por sua genitora Anna Jacinta Dantas de Medeiros nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (processo nº 0807516-43.2025.8.20.5106), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 5ª Vara Cível de Mossoró, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. Alegou que: “foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, realizado há mais de 6 (seis) anos na Clínica Evoluir”; “a Agravada, unilateralmente, descredenciou a referida clínica e passou a negar as autorizações das sessões necessárias para a manutenção do tratamento do agravante, sem oferecer alternativa compatível com suas necessidades terapêuticas”; “consoante declaração subscrita pela psicóloga infantojuvenil que acompanha o menor, a mudança abrupta de ambiente terapêutico constitui um desafio significativo para crianças atípicas, cuja condição exige estabilidade e continuidade no processo de adaptação e vínculo estabelecido ao longo do tratamento”; “a manutenção das terapias na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que vêm prestando atendimento ao Agravante, não se configura como mera conveniência, mas como imperativo clínico, exigências à salvaguarda de sua saúde física e mental”; “a substituição abrupta de terapeutas ou profissionais que acompanham o paciente com TEA pode acarretar graves retrocessos, como: Regressão de habilidades adquiridas; Resistência do paciente a novas intervenções; Comprometimento do planejamento terapêutico; Aumento do estresse e da ansiedade, tanto para o paciente quanto para seus familiares”.
Pugnou pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para determinar “que a Agravada se abstenha de realizar qualquer desautorização do tratamento do Agravante na Clínica Evoluir, mantendo-o com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de 6 (seis) anos, sob o risco de danos ao desenvolvimento geral da criança que possui diagnostico de TEA”. Deferido parcialmente o pleito antecipatório para determinar que a agravada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a Clínica Evoluir, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva.
A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo. A Procuradoria de Justiça opinou por acolher parcialmente a pretensão recursal. Os elementos indicam que o agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA vem sendo realizado na Clínica Evoluir, até então integrante da rede credenciada da operadora agravada.
Recebeu comunicado da clínica datado de 01/04/2025 informando que, por decisão unilateral da operadora, os atendimentos não mais ocorreriam após 09/05/2025, em virtude de descredenciamento. A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora. Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada no relatório de intervenção comportamental presente no ID 30876857 deste recurso, que registra: O vínculo terapêutico estabelecido com a psicóloga Clara Katiany Faria Silva (CRP 17/7757) tem sido um fator fundamental para os avanços de A., garantindo adesão às sessões e estabilidade emocional frente a desafios cotidianos.
Contudo, o descredenciamento abrupto da Clínica Evoluir pela operadora de saúde, sem substituição adequada de profissional, comprometeu a continuidade do atendimento, gerando risco de regressão comportamental e aumento de ansiedade de A. pela perda do vínculo com sua Psicóloga. [...] Contudo a operadora descredenciou de forma abrupta a Clínica Evoluir, sem apresentar, até o presente momento, qualquer profissional substituto para dar continuidade ao plano terapêutico de A.
Essa interrupção repentina inviabiliza uma transição segura, planejada e bem-estar emocional do paciente. A ausência de alta clínica, aliada à descontinuidade do atendimento, representa risco iminente de regressão comportamental, considerando a natureza do transtorno e a importância da intervenção constante e qualificada. A Constituição Federal, em seu art. 196, assegura o direito fundamental à saúde, sendo dever do Estado e dos prestadores de serviços garantir assistência médica adequada.
Além disso, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece que pacientes com TEA devem ter acesso a tratamentos adequados às suas necessidades, respeitando-se sua individualidade e especificidades. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 também prevê a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA.
Dessa forma, ainda que a operadora tenha o direito de definir sua rede credenciada, não pode fazê-lo de maneira a comprometer a assistência ao beneficiário. Este Tribunal de Justiça tem decidido que a continuidade do tratamento é um fator essencial para pacientes com TEA, sendo justificável, em algumas hipóteses, a manutenção do atendimento em clínica descredenciada. São os precedentes das três Câmaras Cíveis: Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e seus profissionais de saúde é essencial para sua evolução clínica, sendo justificada, em alguns casos, a continuidade do atendimento em clínica descredenciada.
4. A operadora de plano de saúde pode definir sua rede credenciada, mas não pode fazê-lo de forma que inviabilize o tratamento necessário ao beneficiário, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 12.764/2012.
5. O custeio do tratamento em clínica descredenciada deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto às clínicas credenciadas na mesma área de abrangência, garantindo-se, contudo, a continuidade das terapias.
IV.
DISPOSITIVO
6. Recurso parcialmente provido. [...] (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800075-03.2025.8.20.0000, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/03/2025, PUBLICADO em 28/03/2025).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA
SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DA DEFESA, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE. REJEIÇÃO. MÉRITO:
SENTENÇA
QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, PARA AUTORIZAR O TRATAMENTO MÉDICO NOS MOLDES INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. ABORDAGEM REALIZADA POR PROFISSIONAL QUE INTEGRAVA INICIALMENTE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. CESSAÇÃO DE VÍNCULO SUPERVENIENTE NO CURSO DO TRATAMENTO DA INFANTE.
NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA PRESTAÇÃO DE SAÚDE RESPEITADO O VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE EM RESPEITO AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E AS DIFICULDADES DE CONVÍVIO SOCIAL ASSOCIADAS AO QUADRO CLÍNICO QUE LHE ACOMETE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. REEMBOLSO DOS VALORES DE ACORDO COM A TABELA DE REMUNERAÇÃO PRÓPRIA DA APELANTE APLICADA AOS SEUS CREDENCIADOS.
PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0838021-80.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/06/2022, PUBLICADO em 30/06/2022).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU EM PARTE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM INSTITUIÇÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO JÁ EM CURSO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA QUE PODE INTERFERIR NO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE PERMANÊNCIA NA CLÍNICA. REEMBOLSO COM BASE EM TABELA UTILIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807231-18.2020.8.20.0000, Desª.
Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2021, PUBLICADO em 01/03/2021). Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados, ficando ao cargo do paciente eventual diferença.
Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para confirmar a determinação de custeio da continuidade do tratamento multidisciplinar perante a Clínica Evoluir, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas, na hipótese de existirem na área de abrangência respectiva. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.
Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 17 de Junho de 2025.
