0807360-47.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807360-47.2025.8.20.0000 Polo ativo D. E. D. S. P. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Agravo de Instrumento nº 0807360-47.2025.8.20.0000 Agravante: D.

E. D. S. P. Advogados: Abraão Diogenes Tavares de Oliveira e outro. Agravada: Unimed Natal. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DURANTE O TRATAMENTO. CONTINUIDADE EXCEPCIONAL DO ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para manutenção de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica anteriormente credenciada pela operadora de plano de saúde, mas posteriormente descredenciada de forma unilateral. O Agravante requereu a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais com os quais já havia estabelecido vínculo terapêutico, ainda que fora da rede credenciada, com o custeio pelo plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada durante o tratamento do paciente com TEA; e (ii) estabelecer se esse custeio deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados para clínicas credenciadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo terapêutico estabelecido entre paciente com TEA e os profissionais de saúde deve ser preservado, especialmente quando sua quebra for abrupta e comprometer os avanços já obtidos no tratamento, conforme comprovado por pareceres médicos. A jurisprudência pátria admite, em caráter excepcional, a continuidade do tratamento em clínica descredenciada quando demonstrado risco à saúde e retrocesso no quadro clínico do paciente.

A obrigatoriedade de custeio do tratamento pela operadora de plano de saúde, em tais hipóteses, deve observar os valores praticados para clínicas credenciadas na mesma área de abrangência, afastando-se a imposição de pagamento integral fora da rede.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear, de forma excepcional, o tratamento em clínica descredenciada quando demonstrada a necessidade de preservar o vínculo terapêutico de paciente com TEA. O custeio do tratamento em clínica fora da rede credenciada deve se limitar aos valores praticados para clínicas credenciadas na área de abrangência do plano.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e

14. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0816901-41.2024.8.20.0000, Rel. Des. Érika de Paiva Duarte Tinoco, 3ª Câmara Cível, j. 27.03.2025, pub. 28.03.2025. TJRN, AI nº 0800079-40.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 25.03.2025, pub. 26.03.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 16º Procurador de Justiça, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por D. E. D. S. P., com o objetivo de reformar a decisão proferida nos autos do processo de nº 0807115-44.2025.8.20.5106, que indeferiu o pedido para que fosse determinada o custeio e a manutenção do atendimento na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais. Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente que:

I) a conduta da operadora viola o princípio da proteção integral previsto no art. 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA – Lei nº 8.069/1990);

II) o vínculo terapêutico é reconhecido pela jurisprudência como elemento essencial no tratamento de pessoas com TEA, inclusive com precedentes favoráveis do TJRN;

III) a ausência de proposta de clínica alternativa por parte da agravada, aliada à ausência de informação sobre qualificação dos novos profissionais, configura grave risco;

V) a decisão de primeiro grau desconsiderou elementos probatórios essenciais, como laudos médicos e literatura técnica, além de violar o dever de boa-fé objetiva da operadora de saúde. Na sequência, sustentou que há presença inequívoca de probabilidade do direito (fumus boni iuris) e perigo de dano (periculum in mora), conforme exigido pelo art. 300 do CPC, e que medida requerida é reversível, não acarretando prejuízo irreparável à Agravada.

Por fim, requereu que seja concedida a tutela de urgência para que a Agravada se abstenha de realizar qualquer desautorização do seu tratamento na Clínica Evoluir, mantendo-o com os mesmos profissionais. No mérito, clamou para que seja dado provimento ao Agravo de Instrumento. Juntou os documentos de págs. 16-40. Efeito ativo parcialmente deferido às fls. 41-44. Informações de estilo prestadas às págs. 50-52.

Devidamente intimada, apresentou a Agravada contrarrazões às págs. 96-114, onde rebateu pontualmente os argumentos e alegações postas na exordial recursal, clamando ao final pelo desprovimento desta. O 16º Procurador de Justiça, em fundamentado parecer de págs. 190-198, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Da análise do caso em apreço, entendo que assiste parcial razão ao Agravante, explico! Os elementos indicam que o Agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar, vem sendo realizado na clínica EVOLUIR, até então integrante da rede credenciada da Agravada.

Contudo, por decisão unilateral da Agravada, a Clínica Evoluir foi descredenciada, e com isso, suspensos os atendimentos aos pacientes filiados à Agravada. A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora. Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada nos pareceres médicos acostados aos autos, que registram que a manutenção dos profissionais “(…) é essencial para assegurar a continuidade dos avanços observados. (…)”.

Para manter o vínculo entre paciente e terapeuta, esta Corte Estadual já entendeu pela continuidade excepcional do tratamento em clínica cujo credenciamento anterior foi rompido pela operadora durante o tratamento. Cito os precedentes: “Ementa: Direito do consumidor. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Descontinuidade de atendimento por descredenciamento da clínica.

Necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Custeio limitado aos valores praticados junto às clínicas credenciadas. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

I. Caso em exame1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para manutenção de tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada pelo plano de saúde. O agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizava terapia pelo método ABA em clínica que foi retirada da rede credenciada da operadora. Alega que a mudança compromete sua adaptação e desenvolvimento, pleiteando a continuidade do tratamento no mesmo estabelecimento com custeio pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada durante o tratamento do paciente com TEA; e (ii) estabelecer se esse custeio deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados para clínicas credenciadas.

III. Razões de decidir

3. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e seus profissionais de saúde deve ser preservado, pois sua ruptura pode causar retrocesso no tratamento e agravar o quadro clínico, conforme evidenciado em parecer médico.

4. O Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais já consolidaram entendimento de que, em situações excepcionais, é possível determinar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada, desde que demonstrado o risco à saúde do paciente.5. O custeio do tratamento deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto às clínicas credenciadas na mesma área de abrangência, não sendo exigível o pagamento integral fora da rede conveniada.

IV. Dispositivo

6. Agravo de instrumento parcialmente provido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816901-41.2024.8.20.0000, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/03/2025, PUBLICADO em 28/03/2025) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800079-40.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025) Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do 16º Procurador de Justiça, conheço e dou parcial provimento ao recurso, confirmando a tutela recursal anteriormente deferida, que determinou que a Agravada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a clínica Evoluir, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas. É como voto. Natal - RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 23 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0807360-47.2025.8.20.0000 Agravante: D. E. D. S. P. Advogados: Abraão Diogenes Tavares de Oliveira e outro. Agravada: Unimed Natal. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por D. E. D. S. P., com o objetivo de reformar a decisão proferida nos autos do processo de nº 0807115-44.2025.8.20.5106, que indeferiu o pedido para que fosse determinada o custeio e a manutenção do atendimento na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais. Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente que:

I) a conduta da operadora viola o princípio da proteção integral previsto no art. 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA – Lei nº 8.069/1990);

II) o vínculo terapêutico é reconhecido pela jurisprudência como elemento essencial no tratamento de pessoas com TEA, inclusive com precedentes favoráveis do TJRN;

III) a ausência de proposta de clínica alternativa por parte da agravada, aliada à ausência de informação sobre qualificação dos novos profissionais, configura grave risco;

V) a decisão de primeiro grau desconsiderou elementos probatórios essenciais, como laudos médicos e literatura técnica, além de violar o dever de boa-fé objetiva da operadora de saúde. Na sequência, sustentou que há presença inequívoca de probabilidade do direito (fumus boni iuris) e perigo de dano (periculum in mora), conforme exigido pelo art. 300 do CPC, e que medida requerida é reversível, não acarretando prejuízo irreparável à Agravada.

Por fim, requereu que seja concedida a tutela de urgência para que a Agravada se abstenha de realizar qualquer desautorização do seu tratamento na Clínica Evoluir, mantendo-o com os mesmos profissionais. No mérito, clamou para que seja dado provimento ao Agravo de Instrumento. Juntou os documentos de págs. 16-40.

É o relatório. Passo a decidir. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Da análise do caso em apreço, entendo que assiste parcial razão ao Agravante, explico! Os elementos indicam que o Agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar, vem sendo realizado na clínica EVOLUIR, até então integrante da rede credenciada da Agravada.

Contudo, por decisão unilateral da Agravada, a Clínica Evoluir foi descredenciada, e com isso, suspensos os atendimentos aos pacientes filiados à Agravada. A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora. Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada nos pareceres médicos acostados aos autos, que registram que a manutenção dos profissionais “(…) é essencial para assegurar a continuidade dos avanços observados. (…)”.

Para manter o vínculo entre paciente e terapeuta, esta Corte Estadual já entendeu pela continuidade excepcional do tratamento em clínica cujo credenciamento anterior foi rompido pela operadora durante o tratamento. Cito os precedentes: “Ementa: Direito do consumidor. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Descontinuidade de atendimento por descredenciamento da clínica.

Necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Custeio limitado aos valores praticados junto às clínicas credenciadas. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

I. Caso em exame1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para manutenção de tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada pelo plano de saúde. O agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizava terapia pelo método ABA em clínica que foi retirada da rede credenciada da operadora. Alega que a mudança compromete sua adaptação e desenvolvimento, pleiteando a continuidade do tratamento no mesmo estabelecimento com custeio pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada durante o tratamento do paciente com TEA; e (ii) estabelecer se esse custeio deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados para clínicas credenciadas.

III. Razões de decidir

3. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e seus profissionais de saúde deve ser preservado, pois sua ruptura pode causar retrocesso no tratamento e agravar o quadro clínico, conforme evidenciado em parecer médico.

4. O Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais já consolidaram entendimento de que, em situações excepcionais, é possível determinar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada, desde que demonstrado o risco à saúde do paciente.5. O custeio do tratamento deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto às clínicas credenciadas na mesma área de abrangência, não sendo exigível o pagamento integral fora da rede conveniada.

IV. Dispositivo

6. Agravo de instrumento parcialmente provido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816901-41.2024.8.20.0000, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/03/2025, PUBLICADO em 28/03/2025) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800079-40.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025) Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o efeito ativo pleiteado, determinando desde já que a Agravada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a clínica Evoluir, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas, até ulterior deliberação pela 3ª Câmara Cível desta Corte de Justiça. Cientifique-se o Juízo a quo do inteiro teor desta decisão, solicitando-lhe informações, as quais deverão ser prestadas no prazo legal.

Intime-se a Agravada para ofertar contrarrazões ao presente recurso, juntando os documentos que julgar necessários. Ultimada a providência acima, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça para a emissão do parecer de estilo. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos. P.

I. C. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2