PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0807413-62.2024.8.20.0000 Origem: 7ª Vara Cível da Comarca de Natal (Processo nº 0832176-62.2024.8.20.5001) Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Antonio Eduardo Goncalves de Rueda Agravada: Luiz Carlos de Medeiros Silva Advogado: Zozimo Araujo Brasil Filho
DECISÃO
Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0832176-62.2024.8.20.5001, promovida por LUIZ CARLOS DE MEDEIROS SILVA em face da ora agravante, deferiu a tutela de urgência pretendida, nos seguintes termos (Id. 121602640 – autos na origem): “…
Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, para o fim de determinar que a ré, no prazo de 5 dias, autorize os procedimentos nos termos solicitados pelo Dr. Marcelo Glauber Pereira, conforme descrito na Guia 7181943, referente ao protocolo 33559220240408004452, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 20.000,00...” Em suas razões recursais (Id. 25240349), a agravante sustenta, inicialmente, a falta do interesse processual do autor, pois “… não houve negativa de nenhum procedimento por parte da demandada, estando o procedimento AUTORIZADO, com base na necessidade do beneficiário, onde os códigos indeferidos já fazem parte do outro procedimento autorizado, sem prejuízo ao bem estar e saúde do beneficiário que pleiteia a intervenção cirúrgica”.
Arrazoa que, embora o agravado necessite de tratamento médico para lombociatalgia à esquerda, os procedimentos pleiteados foram autorizados com ressalvas, pois “… a conclusão da Junta Médica (a qual atendeu, rigorosamente, os preceitos trazidos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), foi conclusiva que o procedimento, da forma como requerido pelo médico assistente, precisava de ressalvas, uma vez que a codificação se mostrou exagerada, levando à negativa dos códigos em excesso...”.
A recorrente aduz que “agiu em perfeita simetria aos dispositivos contratuais em tela, quais sejam, Lei 9.656/98, Código Civil, como também obedeceu às regulamentações normativas da ANS”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do agravo de instrumento, a fim de reformar a decisão agravada.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, percebo que a parte ré/agravante não cuidou, satisfatoriamente, de demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. Analisando o processo, o agravado, usuário do plano de saúde, encontra-se em tratamento médico para lombociatalgia à esquerda, bem como possui sequela de poliomielite em membro inferior direito, de modo que, diante de sua condição persistente e incapacitante, o médico assistente solicitou, com urgência, a realização de procedimentos e materiais cirúrgicos para o restabelecimento da saúde do paciente, conforme guia de Id. 121349000 – na origem.
Entretanto, enquanto alguns procedimentos/materiais foram autorizados, outros foram indeferidos, de maneira que a parte ora recorrida requereu a concessão de medida de urgência para determinar que a demandada autorizasse o tratamento na forma como indicado pelo médico assistente, demonstrando-se o efetivo interesse processual. Com a concessão da tutela de urgência no processo de origem, a ré recorre, questionando os procedimentos e os materiais solicitados, de acordo com a conclusão da junta médica composta por médicos auditores do plano de saúde.
É incontroverso que o usuário necessita do tratamento indicado, já que solicitado pelo profissional médico assistente. Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde. Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em obstar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob as afirmações de excesso na solicitação ou divergência técnica pela junta médica, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde responsável, ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, haja vista que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Além do mais, no tocante à divergência técnica, merecem ênfase os argumentos utilizados pelo médico do recorrido, infirmando o entendimento da Junta Médica (Id. 121349009 – autos originários): “… O caso em questão trata-se de uma pseudoartrose L4-L5-S1 com instabilidade e compressão de raízes da cauda equina, já operado três vezes por outra equipe (passado de artrodese L4-L5-S1, com duas revisões de artrodese, sendo a última com retirada de material de síntese). · O código 30715024 NÃO É EXCLUDENTE quando associado a 30715016, uma vez que trata-se de um caso de pseudoartrose com instabilidade em coluna lombar após tentativas prévias frustradas de artrodese posterior, sendo necessária uma realização de nova artrodese, sendo esta artrodese com instrumentação posterior com parafusos pediculares associada a artrodese intersomática por via anterior (ALIF) dos referidos níveis (L4-L5 e L5-S1); · O código 30732026 - Enxerto ósseo não é ato incluso no processo de fusão intervertebral, pois a fusão intervertebral pode ser feita exclusivamente por enxerto sintético.
No caso em questão necessitaremos da retirada de enxerto ósseo de crista ilíaca associado a enxerto sintético, visto a necessidade de quantidade maior de enxerto e por se tratar de um caso de tentativa prévia frustrada de artrodese. · O código 30715091 (Descompressão medular e/ou cauda equina) NÃO É EXCLUDENTE quando associado ao código 30715369 (Tratamento Microcirúrgico do Canal Estreito Lombar), uma vez que se tratam de etapas cirúrgicas distintas do procedimento em questão.
O tratamento microcirúrgico do canal estreito realiza ampliação do canal vertebral removendo ligamentos e outras estruturas (lâmina, ligamento amarelo, facetas), enquanto na descompressão da cauda equina realiza a liberação das raízes comprimidas não somente pela ampliação do canal mas principalmente liberação das aderências e fibroses perineais decorrentes das 3 cirurgias prévias; · O código 40811026 - (Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico - por hora ou fração) é APLICÁVEL SIM À EQUIPE DE CIRURGIA, uma vez que a intervenção de grande porte a ser realizada durante várias etapas sob o visa da radioscopia, que irá realizar não só a avaliação diária do correto posicionamento dos parafusos e das hastes durante o procedimento cirúrgico e envolvendo a equipe médica e radiação...” Esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento na forma e com os materiais indicados pelo médico assistente do paciente:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ANEURISMA TORACOABDOMINAL. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DESPESAS HOSPITALARES. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O PARECER DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO EXPERT QUE ACOMPANHA A PACIENTE. PROVA DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.
DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807204-06.2018.8.20.0000, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2020) – destaquei.
EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DO NEUROESTIMULADOR (INTERSTIM®). ARGUIÇÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE SOBRE A DESNECESSIDADE/EXCESSIVIDADE DA SOLICITAÇAO, CONFORME CONCLUSÃO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0143391-61.2012.8.20.0001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 25/11/2023) – destaquei. No caso, como o que se quer é precisamente evitar do dano e salvaguardar os bens tutelados, a vida e da saúde, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor da agravada, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.
Intime-se a parte agravada, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remeta-se à Procuradoria Geral de Justiça.
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ricardo Procópio Relator em substituição legal 2
