PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807424-91.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo EIDER GOMES DE AZEVEDO ROCHA e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR Ementa: Direito processual civil.
Plano de saúde. Cumprimento de sentença. Ressarcimento de despesas médicas. Observada a limitação aos valores previstos em tabela contratual. Forma de atualização do débito. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento contra decisão que, em sede de cumprimento de sentença, acolheu parcialmente a impugnação da executada para determinar que o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário fosse limitado aos preços e tabelas contratadas com o plano de saúde, bem como para excluir a incidência de juros compensatórios. A agravante sustenta a necessidade de observância dos limites do contrato no ressarcimento, questiona excessos nos cálculos apresentados pelo exequente, e impugna a forma de atualização do débito.
II. Questão em discussão
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o reembolso das despesas médicas deve ser integral ou limitado aos valores da tabela contratual do plano de saúde; (ii) estabelecer a forma correta de atualização dos valores a serem ressarcidos, considerando os depósitos já efetuados pela operadora.
III. Razões de decidir
3. O reembolso das despesas médicas deve observar os limites estabelecidos no contrato e na sentença transitada em julgado, que determinou a restituição nos valores das tabelas do plano de saúde, conforme já assegurado na decisão agravada.
4. A forma de atualização do débito deve garantir que os juros moratórios e a correção monetária não incidam sobre valores já pagos pela operadora, de modo que os encargos devem ser aplicados apenas sobre o montante remanescente não quitado; parâmetros devidamente observados pelo juiz.
IV. Dispositivo
5. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, nos autos do pedido de cumprimento de sentença proposto por A. S. D. A., menor representado por seu genitor Eider Gomes de Azevedo Rocha (processo nº 0816671-07.2019.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Natal, que acolheu parcialmente a impugnação da executada para “determinar que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”, bem como excluir o acréscimo dos juros compensatórios.
Alegou que: “a parte exequente de forma indevida incluí nos seus cálculos para suportarem atualização e incidência de juros, valores JÁ DESEMBOLSADOS pela seguradora”; “é apurado o total geral, este valor é atualizado E SÓ APÓS A AGRAVADA DEDUZ OS VALORES JÁ RECEBIDOS”; “persistindo em outro erro a parte exequente utilizou os valores reembolsados de forma integral, quando a sentença expressamente previu que o reembolso seria nos limites do contrato”; “como previsto em contrato, reconhecido pela legislação e decidido por sentença transitada em julgado, o reembolso dos valores pagos pela exequente fora da rede credenciada serão nos limites da tabela da seguradora”; “também há excessos nos cálculos referentes aos cálculos dos honorários de sucumbência”; “os valores a título de danos materiais ainda estão sendo apurados na presente fase de liquidação, assim restam ainda indefinidos os valores dos honorários de sucumbência devidos pela companhia que efetuou o pagamento dos valores como base o valor da causa que consta na capa processual”; “a natureza de reembolso dos planos de saúde e, na hipótese de deferimento do pleito, o que não se espera, deve ser aplicado o reembolso parcial, não integral, observando-se o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998”; “na remota hipótese de entender que a Operadora RÉ deve custear o reembolso, deverá levar em consideração os termos e condições gerais do contrato, não havendo que se falar em reembolso integral”; “não resta dúvida quanto à legitimidade da Operadora Recorrente em limitar o reembolso aos termos da tabela de honorários, parte integrante do contrato, uma vez que tal tabela consiste exatamente na limitação de um risco pela operadora”.
Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso nos termos propostos. Indeferido o pleito de suspensividade. A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo. A Procuradoria de Justiça opinou por não acolher a pretensão recursal. A agravante apresentou agravo interno. Recurso redistribuído a este Gabinete por prevenção de órgão julgador.
O agravado se manifestou acerca do agravo interno. A sentença cujo cumprimento se requer condenou a agravante nos seguintes termos: Isto posto, julgo PROCEDENTE em parte o pedido para: a) ratificar integralmente os termos da tutela de urgência concedida, que determinou ao plano de saúde UNIMED SEGUROS SAUDE S/A autorizasse em favor de A. S. D. A. a cobertura de REABILITAÇÃO MÉTODO PADOVAN NEUROFUNCIONAL (1x na semana), FONOAUDIOLOGIA PAC LINGUAGEM (3x na semana), e PSICOLOGIA COM INTERVENÇÃO COGNITIVA COMPORTAMENTAL (2x na semana), nos termos da prescrição do médico assistente; b) condenar a demandada ao ressarcimento dos valores pagos pela parte autora relativos ao tratamento objeto da lide, limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, apurado em liquidação de sentença, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar do desembolso, e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, deduzindo-se o valor de R$ 9.622,00 já pagos; e c) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do autor, montante sobre o qual incidirão juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC, a partir da publicação da presente sentença.
O atendimento do autor deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria. Retifique-se o valor da causa, para constar o montante de R$ 48.695,68.
Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC), nele incluído o montante equivalente à obrigação de fazer Em grau de apelação não houve alteração dos termos da sentença, exceto para majorar os honorários advocatícios para 12% do valor da condenação. No que se refere à pretensão de restringir o ressarcimento de valores ao praticado nas tabelas de referência do plano de saúde, carece a agravante de interesse recursal.
É que a imposição foi devidamente observada na decisão agravada, o que se depreende do trecho a seguir: Nesse contexto, considerando a expressa determinação do comando sentencial, o reembolso do tratamento realizado pela parte liquidante deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...] Diante disso, considerando que o CMS - Coeficiente Médico da Seguradora para sessões de fonoaudiologia e psicologia é de 100 (ID108189765), e que a parte liquidante pretende o reembolso de 138 sessões de terapias, conforme notas fiscais e recibos de ID 102870298, conclui-se pelo valor devido de R$ 13.800,00 a título de reembolso. [...] Isto posto, acolho em parte a impugnação, para determinar que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde A agravante também questiona a forma de atualização do valor devido.
Consoante a planilha de cálculos apresentada pela parte exequente no ID 102870298, foi calculado o total nominal devido a título de danos materiais, danos morais e honorários advocatícios e, logo em seguida, atualizado mediante acréscimo de correção monetária e juros de mora; somente então, do resultado foi deduzido nominalmente os valores voluntariamente depositados. Ao proceder dessa forma, a parte agravada fez incidir juros de mora e correção monetária sobre a parcela já paga, o que não se mostra adequado, por majorar indevidamente o valor final da execução.
Isso porque, tão logo haja o pagamento parcial, sobre tal percentual não mais incide juros nem atualização, eis que já disponibilizado ao exequente. A partir do depósito, os encargos se aplicam apenas em relação ao remanescente não pago. Entretanto, quando decidiu a impugnação ao cumprimento de sentença o juiz sanou a irregularidade ao apresentar cálculos próprios, nos quais promoveu a atualização dos valores depositados, a partir da data dos respectivos depósitos, antes de abatê-los do valor final (ID 109833755).
Sendo assim, do montante total calculado houve a dedução não somente das quantias voluntariamente depositadas, mas também do acréscimo decorrente da atualização destas. Em síntese, para calcular o valor final da execução o juiz incluiu os juros e correção monetária incidentes sobre os depósitos, porém, ao final os deduziu do resultado, a tornar mais didática, mas não equivocada, a forma de apresentação dos cálculos.
Não há, pois, o que rever na decisão.
Ante o exposto, voto por desprover o agravo de instrumento. Prejudicado o exame do agravo interno. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 24 de Março de 2025.
