PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE
13ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0807471-63.2025.8.20.5001
AUTOR: B. G. C.
ADVOGADO(A) AUTOR: VIVIANE CARLA DE OLIVEIRA RIOS (RN019866)
REU: Geap - Autogestão em Saúde
ADVOGADO(A) REU: LETICIA CAMPOS MARQUES (DF073239)
SENTENÇA
B. G. C., representado por sua genitora, ajuizou em 10/02/2025 a presente
‘AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” em desfavor
da Geap - Autogestão em Saúde, todos qualificados e patrocinados por advogado, alegando
em favor de sua pretensão, em síntese que:
a) É criança com 8(oito) anos de idade, tendo sido diagnostica como pessoa com
Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10 F84.0; CID-11 6A02 - e Transtorno do Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH) - CID-10 F90.0, tendo sido-lhes prescritos tratamentos
multidisciplinares listados na inicial, por indicação de seu médico assistente;
b) Em janeiro de 2025, após mais de um ano de tratamento contínuo, a ré reduziu
abruptamente a carga horária da terapia ABA, passando de 126 horas mensais para 44 horas
mensais, ou seja, de 30 para 10 horas semanais, de forma abrupta e sem conhecimento da
família, os quais somente foram informados pelos profissionais da clínica, quando eles
relataram a não autorização das sessões;
c) Entrou em contato com a ré, que solicitou a elaboração de um novo laudo
médico, sob a justificativa de que a validade do laudo anterior havia expirado, com prazo
estabelecido em seis meses, conforme decisão interna do plano e, nesse prisma, o laudo
atualizado foi elaborado conforme exigência da operadora ré e protocolado em 19 de
dezembro de 2024, porém, a demandada negou a autorização para o tratamento solicitado
pela médica assistente;
d) A ré enviou um e-mail comunicando que, após revisão realizada por uma junta
médica interna, foi concluído que a terapia ABA apresentava uma carga horária excessiva,
contudo, a junta médica foi composta sem a participação de especialista em neurologia ou
psiquiatria, e sem avaliação direta do paciente, sendo que o médico responsável pela revisão
era intensivista, sem especialização na área do tratamento prescrito, conforme registros do
conselho e título do profissional;
Em vista de tais fatos e dos fundamentos jurídicos esposados, postulou para além
da concessão dos benefícios da justiça gratuita: a concessão de uma tutela de urgência de
natureza antecipada e satisfativa para que a parte ré que autorize a manutenção do tratamento
pelo método ABA já iniciado com a equipe multidisciplinar, conforme prescrição da médica
assistente.
No mérito, postulou: a confirmação da decisão-liminar; a condenação do réu ao
pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00; e a condenação do
réu ao pagamento das custas processuais e aos honorários sucumbenciais.
Recebida a demanda, foi proferida decisão ao Id 142413114, determinando a
emenda à exordial.
A parte autora emendou a petição inicial e juntou documento novo no
Id 142935936.
Manifestação do MP/RN no Id 142560623.
Decisão concessiva de tutela no Id 143000619 e deferindo a justiça gratuita em
prol do promovente.
Réu intimado e citado no Id 143137458.
O réu peticionou em 24/02/2025, no Id 143904104, aduzindo o efetivo
cumprimento da tutela.
O réu ofertou contestação no Id 144785339. Como preliminar, a ré suscitou a
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, em razão de sua natureza de autogestão
(Súmula 608 do STJ), afastando também a inversão do ônus da prova.
No mérito, contra-argumentou a legalidade da negativa, afirmando que o
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar tem natureza pedagógica e não médica,
sendo responsabilidade da escola e não do plano. Defende ainda que os procedimentos
requeridos não possuem cobertura contratual nem previsão no rol da ANS, cuja natureza seria
taxativa, legitimando a recusa. Sustenta que agiu no exercício regular de direito, inexistindo
ilegalidade ou abusividade no atendimento prestado. Por fim, afirma a inexistência de danos
morais, por ausência de ato ilícito e de prova de abalo, requerendo a improcedência total dos
pedidos.
Não juntou documentos.
Houve audiência de conciliação no cejusc/saúde, conforme ata anexa no Id
147865643, sem acordo entre as partes.
Réplica autoral no Id 150781721.
Decisão saneadora no Id 157133438.
Decisão ao Id 178741879, intimando a parte autora para juntar aos autos o Plano
Terapêutico Individual (PTI) do menor, na forma solicitada no requerimento do MP/RN.
Indeferidos os pedidos de produção de provas periciais e testemunhais.
Juntada de Plano Terapêutico Individual (PTI), pela parte autora no Id
181569204.
Manifestação do réu no Id 183072032.
Parecer ministerial no Id 183915120, opinando pela procedência dos pedidos, a
fim de condenar em caráter definitivo que a parte ré autorize ou custeie, às suas expensas, o
tratamento multidisciplinar da parte autora, extensível ao ambiente clínico e escolar, nos exatos
termos do laudo médico acostado à inicial e a condenação do réu ao pagamento de
indenização por danos morais em valor compatível.
Não houve dilação probatória.
É O RELATÓRIO. DECIDO:
DO JULGAMENTO ANTECIPADO
De plano, entendo que o caso comporta julgamento antecipado, na forma do art.
355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a elucidação da celeuma demanda análise
de questão unicamente direito, embasado na prova documental. Outrossim, os elementos já
coligidos aos autos se mostram suficientes à formação do convencimento deste órgão
julgador.
Inexistindo outras questões processuais, preliminares e prejudiciais pendentes de
julgamento, passo ao mérito.
DO MÉRITO PROPRIAMENTE DITO
Inicialmente, cumpre ressaltar que o caso em tela envolve contrato de plano de
saúde administrado por entidade de autogestão, conforme dispõe o enunciado 608 da súmula
do Superior Tribunal de Justiça, não sendo aplicáveis as disposições do CDC (lei n.°
8078/90).
Logo, a demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as
quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados
conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das
partes nas relações obrigacionais.
Não obstante isso, aplico todo o arcabouço contido na lei n.° 9656/98 e dos atos
normativos da ANS sobre a matéria, sem prejuízo dos entendimentos jurisprudenciais sobre o
tema.
Vejo que a única controvérsia consistente nestes autos, diz respeito,
unicamente, ao dever ou não da operadora de saúde ré, quanto ao acompanhamento
terapêutico em ambiente escolar tem natureza pedagógica e não médica, sendo
responsabilidade da escola e não do plano.
Nessa trilha, a legislação federal que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98,
alterada pela MP nº 2.177-44/01 – é clara ao dispor sobre as exigências mínimas que devem
compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos,
solicitados pelo médico assistente, nos termos do inciso I, “a” e “b” do art. 12 da referida lei, o
qual transcrevo adiante:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV
deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência
de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento
ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de
apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
(...)”.
Importante mencionar ainda que, embora a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
assegure, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito
básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, NÃO CRIOU OBRIGATORIEDADE aos
planos de saúde para assumir custos com tratamentos que não estão ligados à saúde do
paciente portador de autismo.
Aliado a isso, considerando que, conforme entendimento do STJ no EREsp
1.886.929, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitida sua mitigação em
circunstâncias específicas, e que a superveniência da Lei 14.454/22 não alterou a necessidade
de conjugação de requisitos mínimos para justificar a escolha por um procedimento não
coberto pelo plano. Isso porque, a Lei 14.454/22 expõe que os tratamentos médicos que não
constarem da lista da ANS deverão ser concedidos pela operadora de planos de saúde desde
que se verifique algum dos requisitos abaixo:
a) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em e plano
terapêutico; ou b) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec);ou c) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação
de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas
também para seus nacionais.
Na hipótese vertente, chamo atenção para o fato de que o Colendo Superior
Tribunal de Justiça possui entendimento cristalizado no sentido de que “o tratamento
multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, sobretudo
para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral
das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.” (REsp
2043003). Ou seja, a limitação do número de sessões de terapia é incompatível com os
princípios constitucionais estampados na carta magna de 1988, porquanto a restrição do
número de sessões promovida pelo plano de saúde é abusiva, uma vez que a terapia é
essencial para o tratamento do autismo.
No mesmo norte, a Resolução ANS nº 469 /2021 eliminou a limitação do número
de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista.
No caso dos autos, a parte autora comprovou por meio de documento ao Id
142375000 que foram solicitados os seguintes tratamentos/terapias ao infante com a carga-
horária respectiva: 1)Terapia Ocupacional com Especialização em Integração Sensorial 2x/
semana; 2)Fonoaudiologia: PAZ, PECS, LINGUAGEM, PADOVAN, PROMPT 3x/semana;
3)TERAPIA ABA (Applied Behavior Analysis) 30h/semanais; 4)Auxiliar em Sala de Aula;
5)Psicopedagogia Clínica 2x/semana; 6)Hidroterapia 2x/semana ; e 7)Psicomotricista
2x/semana. Por outro lado, foram concedidos, em parte, as seguintes sessões/tratamentos:
Veja que a guia de autorização deferida em favor do infante sequer especifica as terapias
concedidas e quantidades de cada uma delas, resultando num número único de horas. Por
exemplo, somente a terapia ABA são 30h por semana e, o documento juntado pelo réu unificou
todas as terapias semanais em 44h, sem especificar, ou seja, em quantidade insuficiente para
o tratamento do infante.
Além do mais, o documento anexo exibe a descrição: “PACOTE DE SESSÃO DE
PSICOLOGIA – EXCLUSIVA PARA TRATAMENTO” e não especificou as demais
especialidades indicadas pela requisição médica.
A contestação juntada pelo réu no Id 144785339, nesse particular, veio
desacompanhada de qualquer documento apto a comprovar a prestação das sessões ao
infante nos termos do que foi recomendado por seu médico assistente. Nesse ponto, em
especifico, o réu sucumbiu completamente (art. 373, inciso II, do CPC).
Portanto, com base nos documentos anexos pelo demandante, neste momento
de cognição exauriente, vejo que não estão sendo fornecidos os procedimentos adequados
com base na carga horária prescrita semanalmente pelo médico assistente do infante, único
responsável por saber inequivocamente a quantidade necessária para o tratamento correto da
criança.
Nesse prisma, demonstrada a necessidade das terapias multiprofissionais de
acordo prescrição médica (Id 142375000, em diante), havendo impossibilidade econômica de a
parte autora arcar com as despesas de sua saúde, impõe-se o dever do réu de assegurar o
custeio, sobretudo porque a necessidade terapêutica não pode ficar sob o crivo da parte
adversa, estando submetida ao critério do profissional que atende o(a) paciente.
Cito diversos julgados da Corte de Justiça Potiguar: APELAÇÃO CÍVEL,
0804190-07.2022.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia,
Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/11/2023, PUBLICADO em 13/11/2023; APELAÇÃO
CÍVEL, 0801818-09.2023.8.20.5112, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO
em 24/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023.
Por outro lado, no que concerne aos tratamentos de natação terapêutica
(hidroterapia) e Auxiliar de sala de aula (AT ESCOLAR), por ser serviço estranho à área
médica, encontra-se dissociado da saúde suplementar, portanto não há como ser
coberto por plano de saúde, merecendo o indeferimento.
Deste modo, não se pode obrigar às empresas privadas, que atuam no ramo da
saúde, em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, arcarem com os custos
de todo e qualquer procedimento médico ou terapêutico, tanto porque desvirtuaria o caráter
regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao
sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro.
Menciono diversos julgados deste Eg. TJRN no mesmo sentido: APELAÇÃO
CÍVEL, 0800998-57.2024.8.20.5143, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO,
Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2026, PUBLICADO em 08/04/2026; AGRAVO
DE INSTRUMENTO, 0821502-56.2025.8.20.0000, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES,
Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/05/2026, PUBLICADO em 18/05/2026; AGRAVO DE
INSTRUMENTO, 0815546-59.2025.8.20.0000, Mag. RICARDO TINOCO DE GOES, Primeira
Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2026, PUBLICADO em 09/02/2026; e APELAÇÃO CÍVEL,
0821881-34.2022.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em
16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024.
Em sendo assim, a tutela concedida por decisão de Id 143000619, merece ser
confirmada.
Deixo de sumarizar a tutela ora buscada, tendo em vista que a decisão vem
sendo cumprida nesse sentido, porquanto não existe notícia de descumprimento pela
demandante, conforme prova documental de Id 143904104, indicando que o réu vem
fornecendo o tratamento do infante.
O presente capítulo de sentença possui efeitos imediatos a partir da publicação
no diário de justiça nacional, porquanto trata-se de sentença que confirmou o pedido de tutela,
com espeque no art. 1.012, § 1º, V, CPC.
DO DANO MORAL
No tocante à indenização por danos morais, estes são abalos de ordem
extrapatrimoniais que causam dor, sofrimento, angústia e outros sentimentos negativos
capazes de afetar a honra, a imagem, os direitos de personalidade e a dignidade humana.
Para a sua configuração, é necessário que estejam preenchidos os requisitos da
responsabilidade civil, quais sejam ato ilícito praticado pelo ofensor, dano sofrido pela vítima e
nexo de causalidade entre um e outro.
Para o caso, contudo, entendo que a parte autora não logrou êxito em demonstrar
os danos sofridos, porquanto, apesar da desconformidade, o autor continuou se submetendo
ao tratamento e inexiste prova concreta de que tal fato afetou o tratamento do infante.
Saliento, também, que a demanda foi ajuizada em 10/02/2025, tendo o autor
obtido decisão-liminar favorável em 14/02/2025 (Id 143000619) e notícia de amplo
cumprimento da decisão em 24/02/2025 (Id 143904104).
Durante tal interstício temporal, a parte autora não colacionou nenhuma prova
que caracterize ou sinalize a existência de danos morais indenizáveis.
Destaque-se, ainda, que de acordo com a jurisprudência do Colendo STJ, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de
cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais
quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já
debilitada do paciente, o que não restou demonstrado nos autos.
DISPOSITIVO
Frente ao exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, resolvendo
o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os
pedidos formulados na petição inicial e extingo o processo com resolução do mérito, motivo
pelo qual, confirmo a decisão de Id 143000619 e determino que o plano de saúde réu, no
prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize e custeie o tratamento do infante na forma prescrita por
seu médico assistente ao Id 142375000 (laudo), preferencialmente em sua rede credenciada,
isto é, terapias: terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial 2x/ semana;
Fonoaudiologia: PAZ, PECS, LINGUAGEM, PADOVAN, PROMPT 3x/semana; terapia ABA
(Applied Behavior Analysis) 30h/semanais; Psicopedagogia Clínica 2x/semana; e
Psicomotricista 2x/semana, ficando excluída a obrigatoriedade do plano em fornecer a
natação terpêutica/hidroterapia e o auxiliar de sala de aula, tudo isso por tempo
indeterminado e sob pena de multa diária equivalente ao valor necessário para cobertura do
tratamento, para o caso de descumprimento, limitada inicialmente ao patamar e sem prejuízo
da adoção de medidas mais enérgicas para o cumprimento da tutela (art. 139, IV, CPC).
O tratamento ser prestado preferencialmente dentro da rede conveniada do plano
de saúde ou, em caso de insuficiência das sessões previstas, mediante reembolso integral dos
valores alusivos apenas às consultas que não forem possíveis de serem agendadas
diretamente pela rede credenciada.
Deixo de sumarizar a tutela ora buscada, tendo em vista que a decisão vem
sendo cumprida nesse sentido, porquanto não existe notícia de descumprimento pela
demandante, conforme prova documental de Id 143904104, indicando que o réu vem
fornecendo o tratamento do infante.
O presente capítulo de sentença possui efeitos imediatos a partir da publicação
no diário de justiça nacional, porquanto trata-se de sentença que confirmou o pedido de tutela,
com espeque no art. 1.012, § 1º, V, CPC.
Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.
Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção
de 50% (cinquenta por cento) para cada parte suportar, quanto ao pagamento das custas
processuais e dos honorários advocatícios, estes últimos os quais arbitro no percentual mínimo
de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (12 meses de tratamento), levando em
conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual
de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º,do CPC.
Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para
apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.
Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do
Norte para julgamento do(s) apelo(s).
DÊ-se ciência ao Ministério Público.
Publique-se no DJEN. Intimem-se as partes, com a ressalva da intimação
pessoal do MP/RN.
Em Natal, data/hora de registro no sistema.
ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO
Juíza de Direito Titular
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
