PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807480-56.2026.8.20.0000 Polo ativo
I. M. S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEMAIS TRATAMENTOS DE SAÚDE (TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL). TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA ANTECIPADA.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência voltado a compelir a operadora de plano de saúde ao custeio/reembolso integral, por tempo indeterminado, de tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial fora da rede credenciada. A beneficiária alega o risco de regressão no tratamento com a quebra do vínculo terapêutico consolidado com profissional que se desligou da rede credenciada, além da soberania da indicação médica e abusividade da negativa respaldada no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais do art. 300 do CPC para deferir, em sede de cognição sumária, a tutela provisória apta a determinar o custeio/reembolso integral e por tempo indeterminado de tratamento em clínica e com profissional não credenciados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, na forma da Súmula 608 do STJ.
4. O reembolso de despesas de tratamento fora da rede credenciada possui caráter excepcional, subordinando-se às hipóteses previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
5. A continuidade do tratamento fora da rede conveniada, unicamente respaldada na manutenção de vínculo terapêutico anterior, não se amolda às exceções legais estipuladas na Lei de Planos de Saúde.
6. Inexiste demonstração inequívoca de ausência absoluta de prestadores credenciados capacitados, impondo-se maior dilação probatória na origem e afastando-se a probabilidade do direito alegado (fumus boni iuris).
7. O deferimento do reembolso integral por tempo indeterminado apresenta risco de irreversibilidade do provimento, inviabilizando a concessão da tutela liminar nos termos do § 3º do art. 300 do CPC.
8. A ausência de probabilidade do direito torna desnecessário o exame do risco de dano grave ou de difícil reparação (periculum in mora), diante do requisito cumulativo do provimento de urgência.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "A manutenção de vínculo terapêutico com profissional não credenciado não autoriza, por si só e em sede de cognição sumária, o reembolso integral de despesas fora da rede conveniada, ressalvada a comprovação inequívoca de ausência ou inaptidão da rede credenciada do plano de saúde". - Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 2º e 3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por
I. M. S. (menor), devidamente representada por sua genitora, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (Id. 180747103 dos autos de origem), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0823477-14.2026.8.20.5001, ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência. A pretensão originária visava compelir a operadora de saúde a custear tratamento de terapia ocupacional com a profissional Renata Macedo de Araújo, na clínica CATE, profissional esta que não mais integra a rede credenciada do plano.
Em suas razões recursais (Id. 37953924), a parte agravante sustenta, em suma, o preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela de urgência recursal, articulando as seguintes teses: a) o risco de dano está evidenciado, pois a interrupção do tratamento ou a "brusca mudança de equipe terapêutica" para um profissional da rede credenciada ocasionaria "enormes riscos à saúde e integridade física da paciente".
Argumenta que o vínculo terapêutico já estabelecido com a profissional que a acompanha é essencial, e sua quebra resultaria em "presumível regresso que o tratamento terá"; b) Defende que seu direito se assenta em um acervo legal e jurisprudencial que lhe garante a continuidade do tratamento. Para tanto, argumenta que a indicação terapêutica foi realizada pelo médico que assiste a menor, profissional que detém a melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado, sendo sua prescrição soberana; c) a recusa da operadora é abusiva, pois se baseia em interpretação restritiva do contrato e do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo a tese recursal, deve ser considerado "meramente exemplificativo", conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ativo, para que seja determinado, de imediato, que a agravada promova o custeio integral do tratamento nos exatos termos da prescrição médica. A decisão de ID 38077715 indeferiu a tutela recursal pretendida. Contrarrazões ao ID 38424555. Parecer da d. Procuradoria de Justiça ao ID 38517073, opinando pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.
É o que importa relatar.
Decido.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso. A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a presença ou não dos requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, autorizativos da concessão da medida antecipatória buscada na exordial. O cerne da análise diz respeito à concessão da tutela recursal para determinar o reembolso integral, por tempo indeterminado, das despesas com tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial a ser realizado fora da rede credenciada da operadora “com a terapeuta ocupacional Renata Macedo de Araújo na clínica CATE - CENTRO AVANCADO DE TERAPIAS ESPECIAIS LTDA”.
Fundamenta seu pleito na alegada inexistência de prestador apto a fornecer a terapia, bem como a existência de vínculo terapêutico consolidado com a profissional referida. Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.
Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Compulsando-se os autos, observa-se que a parte agravante é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando das intervenções terapêuticas prescritas no laudo médico, dentre elas: terapia ocupacional com integração sensorial.
Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde dos serviços e profissionais médicos relacionados à prestação suplementar de saúde, através de rede assistencial própria ou conveniada, possibilitando, de forma excepcional, o atendimento fora da rede credenciada. Veja-se: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaques acrescidos).
Deflui da normativa de regência que o custeio/reembolso do tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em situações excepcionais, tais como: (i) atendimento de urgência/emergência; (ii) inexistência de rede assistencial credenciada ou impossibilidade de sua utilização; (iii) indisponibilidade da terapêutica ou procedimento nas clínicas/hospitais conveniados ao plano de saúde; (iv) inaptidão técnica dos estabelecimentos/profissionais credenciados quanto à execução do tratamento prescrito; e (v) recusa indevida do atendimento pela rede credenciada.
Nesse contexto, embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico às pessoas com autismo e transtornos globais de desenvolvimento, compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Verifica-se, assim, que a decisão agravada está amparada na ausência de demonstração inequívoca da inexistência absoluta de prestadores aptos na rede credenciada da operadora, bem como na necessidade de maior dilação probatória para apuração dessa circunstância, razão pela qual não se vislumbra, ao menos em sede de cognição sumária, a presença do requisito do fumus boni iuris.
Ademais, a concessão de reembolso integral ou limitado ao valor da tabela, por tempo indeterminado, sem prévia análise aprofundada da disponibilidade de rede credenciada e da efetiva necessidade de manutenção do profissional apontado, apresenta risco de irreversibilidade da medida, situação vedada pelo §3º do art. 300 do CPC. Assim, ausente a probabilidade de probabilidade do direito (fumus boni iuris), despicienda é a análise do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), dada a imprescindibilidade da presença simultânea de ambos os requisitos.
Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento, mantendo na íntegra a decisão recorrida. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 1 de Setembro de 2026.
