0807493-26.2024.8.20.0000

Advogados / Representantes(2)

• EUDES JOSE PINHEIRO DA COSTA
  OAB/RN 2800cpf294.***.***-72Mostrar
• PEDRO SOTERO BACELAR
  OAB/PE 24634cpf010.***.***-60Mostrar

Nas razões de ID 25261495, sustenta a Cooperativa agravante, em suma, que a agravada é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de “internação hospitalar e materiais necessários para a realização do procedimento denominado ‘artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular’”, teria a recorrida ingressado com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente determinado o fornecimento pretendido.

Afirma que para análise da pretensão endereçada, teria constituído uma Junta Médica, a qual alegadamente teria “apresentado divergência da conduta do assistente”, no sentido de “que a OPME’s seria desfavorável em relação a OPUS JOINT para uso em ATM, por não apresentar esclerose subcondral com alterações fibrocísticas”. Ressalta que tendo sido reconhecida a natureza meramente odontológica do procedimento, e a inexistência de urgência/emergência que justificasse o deferimento da tutela perseguida, a interposição do presente recurso teria como intento o reconhecimento da “validade da Junta Médica levada a efeito pela Agravante ou, subsidiariamente, a realização de Perícia Judicial para determinar se os materiais requeridos são imprescindíveis para a realização do procedimento”, suspendendo-se imediatamente os efeitos da decisão agravada.

Ademais, que a recorrida não teria logrado evidenciar os requisitos necessários à concessão da antecipação de tutela pretendida, notadamente o periculum in mora, uma vez que a própria solicitação do cirurgião bucomaxilofacial teria revelado se tratar de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão tacada, e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos. Em decisão de ID 25264236, restou indeferida a suspensividade pleiteada. Contra o referido decisum foi interposto o Agravo Interno de ID 25307547. A parte agravada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 25970215. Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do Agravo.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a Cooperativa Médica, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custei a internação hospitalar e os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial da parte autora/recorrida, na forma indicada na prescrição acostada, sob pena de multa cominatória.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida, devendo ser mantida a decisão atacada. Isso porque, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

In casu, consta dos autos laudos firmados pelo cirurgião que assiste a recorrida, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do procedimento prescrito. Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição de cirurgião bucomaxilofacial, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Outrossim, no que tange à alegação de que o procedimento seria de natureza meramente odontológica e sem cobertura prevista no contrato do qual a parte agravada é signatária, a leitura dos autos revela que o procedimento solicitado se trata de cirurgia bucomaxilofacial, sob anestesia geral, não se tratando de procedimento meramente odontológico, eis que realizado em ambiente hospitalar, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar.

A esse respeito, o próprio laudo do cirurgião ressalta a necessidade de realização “em centro cirúrgico, sob anestesia geral”, garantindo maior segurança ao procedimento e à próprio paciente, durante toda a etapa cirúrgica e pós-cirúrgica. Some-se, ainda, que o procedimento em questão – bem como os materiais a ele correlatos, frise-se - possui previsão no artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, fato que corrobora o entendimento assentado na decisão recorrida, quanto ao deferimento da tutela de urgência perseguida.

In verbis: “Art.

19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”; (destaquei) Ademais, diversamente do que quer fazer crer a agravante, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde da agravado, caso não seja fornecido o tratamento especializado prescrito, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde da usuária, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida. Por fim, optando a agravada por realizar os procedimentos referenciados com profissional não integrante do quadro de credenciados da agravante, deverá arcar com os honorários médicos do cirurgião eleito, ficando a cargo do Plano de Saúde as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista e internação hospitalar.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, restando prejudicado o Agravo Interno. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 10 de Setembro de 2024.

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ISADORA ALBUQUERQUE PINHEIRO DA COSTA

Advogados

EUDES JOSE PINHEIRO DA COSTA (OAB 2800/RN), PEDRO SOTERO BACELAR (OAB 24634/PE)

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ISADORA ALBUQUERQUE PINHEIRO DA COSTA

Advogados

EUDES JOSE PINHEIRO DA COSTA (OAB 2800/RN), PEDRO SOTERO BACELAR (OAB 24634/PE)

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

ISADORA ALBUQUERQUE PINHEIRO DA COSTA

Advogado

EUDES JOSE PINHEIRO DA COSTA (OAB 2800/RN)

Ademais, que a recorrida não teria logrado evidenciar os requisitos necessários à concessão da antecipação de tutela pretendida, notadamente o periculum in mora, uma vez que a própria solicitação do cirurgião bucomaxilofacial teria revelado se tratar de procedimento eletivo, sem caráter de urgência. Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão tacada, e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

É o relatório. Passo a decidir. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a Cooperativa Médica, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custei a internação hospitalar e os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial da parte autora/recorrida, na forma indicada na prescrição acostada, sob pena de multa cominatória. Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência. Isso porque, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

In casu, consta dos autos laudos firmados pelo cirurgião que assiste a recorrida, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do procedimento prescrito. Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição de cirurgião bucomaxilofacial, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Outrossim, no que tange à alegação de que o procedimento seria de natureza meramente odontológica e sem cobertura prevista no contrato do qual a parte agravada é signatária, a leitura dos autos revela que o procedimento solicitado se trata de cirurgia bucomaxilofacial, sob anestesia geral, não se tratando de procedimento meramente odontológico, eis que realizado em ambiente hospitalar, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar.

A esse respeito, o próprio laudo do cirurgião ressalta a necessidade de realização “em centro cirúrgico, sob anestesia geral”, garantindo maior segurança ao procedimento e à próprio paciente, durante toda a etapa cirúrgica e pós-cirúrgica. Some-se, ainda, que o procedimento em questão – bem como os materiais a ele correlatos, frise-se - possui previsão no artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, fato que corrobora o entendimento assentado na decisão recorrida, quanto ao deferimento da tutela de urgência perseguida.

In verbis: “Art.

19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...)

VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”; (destaquei) Ademais, diversamente do que quer fazer crer a agravante, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde da agravado, caso não seja fornecido o tratamento especializado prescrito, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde da usuária, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida. Por fim, optando a agravada por realizar os procedimentos referenciados com profissional não integrante do quadro de credenciados da agravante, deverá arcar com os honorários médicos do cirurgião eleito, ficando a cargo do Plano de Saúde as demais despesas envolvidas, notadamente materiais cirúrgicos, anestesiologista e internação hospitalar.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se. Des. Dilermando Mota Relator K