PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807529-34.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo A. M. S. D. A. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE AUTISTA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO ENSEJA A MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO PERANTE PROFISSIONAIS DESCREDENCIADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos da Ação Ordinária nº 0807688-82.2025.8.20.5106, em trâmite na 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o acompanham.
A agravante sustenta a legalidade da substituição do prestador por unidade própria, com equipe especializada e estrutura adequada, pugnando pela revogação da tutela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se o plano de saúde está obrigado a manter o custeio de tratamento com profissionais não credenciados, diante da alegada formação de vínculo terapêutico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, conforme dispõe o art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 e a Súmula nº 608 do STJ.
4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, VI, e a Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 3º, asseguram ao beneficiário o acesso aos serviços previstos no Rol da ANS, no município de residência, preferencialmente por profissionais e unidades da rede credenciada.
5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, como urgência, emergência ou ausência de profissionais aptos no local, o que não se configura no caso concreto, tendo em vista a existência de unidade própria com equipe multidisciplinar especializada.
6. A alegação de vínculo terapêutico, embora relevante do ponto de vista clínico, não constitui fundamento legal para obrigar o plano de saúde a manter tratamento com profissionais fora da rede conveniada, quando há alternativa disponível e apta.
7. A substituição do prestador por unidade própria, especializada e em pleno funcionamento, não representa abusividade contratual, tampouco afronta os direitos do consumidor, desde que respeitados os padrões de qualidade e continuidade do tratamento.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos, embora relevante, não constitui garantia mínima de cobertura contratual quando existirem alternativas na rede credenciada que atendam às exigências legais e contratuais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I e §1º, e 12, IV e VI; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 39, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808914-56.2021.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2022; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0812322-50.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 17/12/2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0807688-82.2025.8.20.5106, contra si movida por A. M. S. D. A., representada por sua genitora, R. M. D. S., foi exarada nos seguintes termos (Id 148660229):
Posto isso, nesse momento processual, defiro a tutela de urgência em sede liminar para ordenar que a parte ré mantenha o tratamento do autor na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de sete anos, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), cujos honorários, porém, são limitados aos valores pagos pela operadora às suas clínicas credenciadas, até ulterior decisão.
Outrossim, para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos, sob pena de não o fazendo arcar com o valor integral. Inconformada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 30927166), defende que: i) “Nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, é plenamente assegurado às operadoras de planos de saúde o direito de substituir prestadores de serviços da rede credenciada”; ii) “A substituição do prestador será feita por unidade própria da própria UNIMED, estrutura especialmente projetada para o atendimento multiprofissional de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contando com equipe técnica qualificada, ambiente estruturado com alta adesão de beneficiários e pleno funcionamento”; iii) “ao contrário do que sugere a parte autora, em nenhum momento houve suspensão do tratamento do beneficiário.
O atendimento permanece sendo realizado regularmente na Clínica Evoluir, com cobertura ativa e autorizada até o dia 09/05/2025”; iv) “o beneficiário contratou um plano de saúde, este com rede própria credenciada, diferentemente de seguro-saúde”; v) “age em conformidade com os deveres legais, contratuais e regulatórios, não sendo razoável impor-lhe o custeio de tratamento fora da rede credenciada, principalmente diante da disponibilidade de estrutura própria e qualificada, como o Espaço Multiterapias”.
Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para revogação da decisão de origem. Decisão desta Relatoria ao Id 30965813, concedendo “a tutela antecipada recursal para suspender os efeitos da decisão de origem”. Contrarrazões ao Id 31493525, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id 31493525). Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 31673216).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90. No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.
Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando deferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial no sentido de “ordenar que a parte ré mantenha o tratamento do autor na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o acompanham”. Pelo que se extrai dos autos, o agravado possui distúrbio de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), pelo que há indicação de tratamento com terapias multidisciplinares por equipe profissional que já acompanha o infante na Clínica Evoluir.
Embora a operadora não se negue ao fornecimento do tratamento, notificou o autor da transferência do atendimento para outra clínica. Pois bem. A Resolução Normativa nº 566/20221, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Confira-se: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Ademais, nos termos do inc. XVII, do art. 3º, da aludida RN, nos casos de urgência e emergência, operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato, in verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...)
XVII – urgência e emergência: imediato. Em resumo, informada a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento no município de residência (ou limítrofe) do usuário, deve o tratamento continuar na instituição indicada pelo plano de saúde, sob pena de descaracterização do próprio contrato, transmutando-o em espécie de seguro-saúde. Isto porque o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: “(...) somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (...)” (AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). É dizer: somente na hipótese de a operadora do plano de saúde não disponibilizar, na rede credenciada, os profissionais habilitados para o tratamento almejado, seria possível o beneficiário contratar prestador particular. É o que se colhe, também, da jurisprudência desta Corte, a exemplo: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802325-82.2020.8.20.0000, Dr.
JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021. Ademais, Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde, em sua rede credenciada, de serviços e profissionais relacionados à prestação suplementar de saúde, possibilitando contudo, de forma excepcional, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, ou nos casos de urgência e emergência, o atendimento fora da rede credenciada.
Veja-se: “Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaques acrescidos.
Assim, em que pese a importância quanto à manutenção do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendo, em exame sumário, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. A corroborar, transcrevo julgado desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto, objetivando a reforma de decisão que deferiu parcialmente pedido liminar para garantir tratamento multidisciplinar, mas sem assegurar a manutenção do vínculo terapêutico com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.
Alega-se abusividade na negativa de cobertura e ausência de prejuízo à operadora, considerando que a limitação de custos estaria atrelada à tabela contratual.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais não credenciados, considerando a formação de vínculo terapêutico; e (ii) analisar se há abusividade ou ilegalidade na decisão que determina o tratamento exclusivamente por profissionais da rede conveniada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em harmonia com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.4.
A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art.
12) exige que o plano de saúde observe os serviços e procedimentos mínimos, não havendo obrigação de custear tratamentos com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de rede credenciada disponível.5. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça que o atendimento deve ser realizado prioritariamente por profissionais e clínicas da rede assistencial contratada, exceto em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados aptos ao atendimento.6.
A manutenção do vínculo terapêutico não possui amparo normativo como exigência mínima de cobertura contratual, sendo possível que o plano redirecione o tratamento para profissionais da rede conveniada, desde que respeitados os critérios de qualidade e capacitação.7. O vínculo terapêutico, ainda que relevante, não constitui fator absoluto para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto ao beneficiário.8.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte reforçam que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais aptos na rede, o que não restou configurado no caso concreto.IV.
DISPOSITIVO
E TESE9. Recurso desprovido.Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos, embora relevante, não constitui garantia mínima de cobertura contratual quando existirem alternativas na rede credenciada que atendam às exigências legais e contratuais.
3. O redirecionamento do tratamento para profissionais da rede credenciada, desde que capacitados, não configura abusividade ou violação aos direitos do consumidor.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I e §1º, e 12, IV e VI; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 39, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021. TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808914-56.2021.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812322-50.2024.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) É o caso, então, de ser reformada a decisão de origem.
Diante do exposto, CONHEÇO e DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para revogar a decisão recorrida. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
