PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807529-97.2026.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo M.
L. L. D.
L. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, nos moldes indicados pelo médico assistente, inclusive pelo método ABA.
2. A agravante suscitou preliminar de ausência de interesse de agir, ao argumento de inexistência de negativa formal de cobertura, e, no mérito, sustentou que dispõe de rede credenciada apta ao atendimento, não estando obrigada ao custeio integral do tratamento fora da rede conveniada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. HÁ duas questões em discussão: (i) saber se a ausência de termo formal de negativa afasta o interesse de agir da beneficiária; e (ii) saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar especializado prescrito à menor com TEA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O interesse de agir não depende, necessariamente, de negativa formal e escrita da operadora. A resistência à pretensão pode ser demonstrada por recusa fática, mora injustificada, entraves burocráticos ou oferta insuficiente do tratamento prescrito.
5. Os documentos juntados aos autos evidenciam que a emissão de autorizações e protocolos internos não foi acompanhada de agendamento efetivo e contínuo das sessões terapêuticas indicadas, o que caracteriza descumprimento material da obrigação assistencial e revela a necessidade da tutela jurisdicional.
6. A relação jurídica entre as partes submete-se ao CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo abusivas as restrições que comprometam a adequada prestação do serviço de saúde.
7. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive pelo método ABA, sem limitação indevida de sessões, especialmente quando demonstrada sua necessidade clínica e a insuficiência da rede credenciada.
8. As Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS asseguram a cobertura obrigatória de métodos e técnicas prescritos pelo profissional assistente para o tratamento do TEA, afastando limitações indevidas quanto às terapias necessárias.
9. A operadora não comprovou a efetiva disponibilização, no município de domicílio da agravada, de profissionais habilitados especificamente na metodologia ABA, em quantidade e continuidade compatíveis com a prescrição médica. A mera indicação genérica de estabelecimentos credenciados não supre o dever de cobertura adequada.
10. Estão presentes a probabilidade do direito, demonstrada pela prescrição médica especializada e pela insuficiência da rede credenciada, e o perigo de dano, diante da necessidade de intervenção precoce e contínua para evitar regressão no desenvolvimento da criança com TEA.
11. Não cabe fixação de honorários advocatícios recursais, pois o recurso foi interposto contra decisão interlocutória proferida em fase inicial, sem prévia condenação em verba sucumbencial na origem.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
12. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento:
1. A ausência de negativa formal por escrito não afasta o interesse de agir quando a resistência da operadora de plano de saúde se manifesta por recusa fática, mora ou oferta insuficiente do tratamento prescrito.
2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA, quando não comprova a efetiva disponibilidade de rede credenciada apta a prestar o atendimento de forma contínua e adequada.
3. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, deve ser mantida a tutela de urgência que assegura o tratamento especializado necessário ao desenvolvimento da criança. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 17, 300 e 85, § 11; CDC, arts. 47 e 51, inc. IV, § 1º;
L. nº 9.656/1998; RN/ANS nº 539/2022; RN/ANS nº 541/2022; RN/ANS nº 623/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, ApCív 0836102-17.2025.8.20.5001, Rel. Des. Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 03.03.2026.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da decisão interlocutória exarada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da ação nº 0806529-70.2026.8.20.5106, movida por M.
L. L. D.
L. (representada por Priscila Cristina Linhares dos Santos), assim se pronunciou (ID. 38000687): "Por essas razões, com respaldo nos art. 497, 536 e 537, do Código de Processo Civil, APLICO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, de imediato, autorize e custeie integralmente o tratamento terapêutico da usuária M.
L. L. D.
L. (CPF: 184.***.***-99), com equipe multidisciplinar, nos moldes do laudo médico prescrito pelo profissional que a acompanha (vide ID de nº 180831297), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC)." Irresignada com o aludido pronunciamento, a insurgente dele recorreu (ID. 37973534), sustentando, em síntese, que: a) jamais recusou a prestar assistência à saúde da beneficiária, dispondo de profissionais capacitados em sua rede credenciada para a aplicação do tratamento multidisciplinar recomendado; b) a ausência de termo formal de negativa assistencial afasta o interesse de agir da parte recorrida; c) a prestação do serviço deve observar os limites contratuais e a utilização da rede credenciada; d) faltam os pressupostos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, vista a ausência de comprovação de urgência ou emergência médica; e e) subsidiariamente, na hipótese de manutenção da liminar, que o custeio seja limitado aos valores praticados em sua própria tabela.
Efeito suspensivo indeferido ao ID. 38000687. A parte agravada ofertou contrarrazões ao ID. 38680847, aduzindo a inaptidão e precariedade da rede credenciada da operadora para suprir a integralidade da carga horária e das terapias prescritas, requerendo a manutenção do decisum a quo e o desprovimento do recurso. O representante ministerial opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 38797415).
É o que importa relatar.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR POR FALTA DE NEGATIVA FORMAL Suscita a operadora agravante a ausência de interesse processual da beneficiária, ao argumento de que jamais negou a prestação do tratamento médico-hospitalar e multiprofissional pleiteado. Afirma que as terapias solicitadas foram prontamente autorizadas e disponibilizadas perante a clínica credenciada (Clínica Equilíbrio LTDA), conforme relatórios de fichas médicas e relatórios de protocolos expedidos perante o sistema interno da empresa (IDs 37973536 e 37973539).
Sustenta que, nos termos da Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), eventual recusa assistencial exige a emissão de termo formal e motivado de negativa. Logo, à luz dos Enunciados nº 03 e nº 32 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), a inexistência de indeferimento formal por escrito implicaria a carência de ação por ausência de pretensão resistida.
A preliminar não merece prosperar. A arguição de falta de interesse de agir lastreada na inexistência de "termo formal de negativa em papel" apoia-se em premissa excessivamente apegada ao formalismo e dissociada da realidade fática vivenciada pelo consumidor de serviços de saúde. O interesse de agir (artigo 17 do Código de Processo Civil) resta caracterizado no binômio necessidade-adequação: a necessidade decorre da resistência da parte ré em satisfazer voluntariamente a pretensão jurídica da parte autora, enquanto a adequação diz respeito ao manejo da via processual apta a obter o provimento tutelar almejado.
No âmbito do Direito à Saúde e do Direito do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), a resistência à pretensão não se evidencia apenas mediante recusa escrita e formal de gaveta. A negativa de cobertura se aperfeiçoa também - e precipuamente - pela recusa velada ou fática, consubstanciada na ineficiência, na mora injustificada, na imposição de entraves burocráticos ou na oferta insuficiente da carga horária e das especialidades prescritas pelo médico assistente.
Analisando detidamente o conjunto probatório carreado aos autos, verifica-se que, embora a Hapvida traga extratos de "autorizações de senhas" e "geração de protocolos" (IDs 37973534 e 37973536), a parte autora comprovou de forma inequívoca - por meio do histórico do portal oficial do beneficiário e registros devidamente autenticados pela plataforma Verifact (IDs 38680848 e 38680851) - a inexistência de agendamento efetivo das sessões terapêuticas prescritas.
O laudo médico emitido pelo profissional que acompanha a criança (ID 37973534 - Págs. 3/4) estabeleceu a necessidade premente do seguinte plano terapêutico contínuo: Psicologia ABA: 15 sessões semanais + 1 sessão semanal de psicomotricidade relacional; Fonoaudiologia especializada em linguagem: 2 sessões semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial: 2 sessões semanais; Psicomotricidade: 2 sessões semanais; Psicopedagogia Clínica: 2 sessões semanais; Terapia Alimentar: 2 sessões semanais; Musicoterapia: 2 sessões semanais; Fisioterapia Motora: 2 sessões semanais.
PDF Ocorre que a simples emissão de "protocolos de autorização" pelo sistema da operadora sem a correspondente reserva de vaga e fixação de agenda contínua com profissionais capacitados equivale, na prática, à própria recusa de prestação do serviço. A disponibilização fragmentada do tratamento, fundada em meros "encaixes" esporádicos ou na frustração do cumprimento da carga horária semanal estipulada pelo médico, inviabiliza a continuidade das intervenções precoces exigidas para a reabilitação de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), acarretando grave risco de regressão no desenvolvimento neurológico e cognitivo.
Desse modo, comprovado o descumprimento fático da carga horária prescrita, revela-se patente o interesse de agir da beneficiária, impondo-se a rejeição da preliminar. MÉRITO Pretende a operadora de plano de saúde a reforma da decisão interlocutória que a compeliu a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA à menor agravada, sob a tese central de que dispõe de rede de atendimento apta e de que não é obrigada a custear tratamento de forma integral fora de sua rede de cobertura.
Cinge-se a controvérsia em examinar a presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência deferida na instância de origem, nos moldes do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito da agravada em obter o custeio do tratamento multidisciplinar especializado prescrito pelo método ABA e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorrente do atraso ou ausência do tratamento.
Cumpre assinalar, inicialmente, que a relação jurídica firmada entre as partes amolda-se à legislação consumerista, aplicando-se de forma cogente as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de prestação de serviços de plano de saúde, à luz da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme inteligência do art. 47 do CDC, reputando-se nulas de pleno direito as disposições que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ameaçando o próprio objeto e equilíbrio contratual, nos termos do art. 51, inciso IV, e § 1º, do diploma consumerista.
No tocante ao tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, conquanto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possua, em regra, natureza taxativa, este comporta flexibilização excepcional em situações nas quais o tratamento prescrito por profissional de saúde se mostre indispensável para assegurar a saúde e integridade do paciente.
Essa orientação consolidou-se na Segunda Seção do STJ, assentando-se a obrigatoriedade de cobertura das terapias voltadas ao autismo, de modo que o método ABA deve ser assegurado sem limitação de sessões, porquanto compreendido nas terapias para transtornos globais do desenvolvimento . Outrossim, a própria Agência Reguladora editou as Resoluções Normativas nº 539/2022 e 541/2022, estabelecendo de forma inequívoca que as operadoras de plano de saúde devem cobrir de forma obrigatória qualquer método ou técnica prescrito pelo profissional de saúde responsável para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, extinguindo por completo a limitação de sessões e consultas com terapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com diagnóstico de CID F84.
No caso sub examine, a menor agravada foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84), constando dos autos prescrição expressa de médico especialista para a realização de tratamento multidisciplinar intensivo fundamentado especificamente na metodologia de Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Trata-se, pois, de indicação terapêutica técnica baseada em evidências científicas sólidas e individualizadas ao grau de desenvolvimento da infante.
A operadora argumenta que dispõe de rede própria apta e credenciada na localidade, obstando o dever de custeio fora de seus credenciados. Todavia, a despeito do esforço argumentativo da recorrente, constata-se que a Hapvida não se desincumbiu do ônus de comprovar de forma efetiva a disponibilização de profissionais especializados habilitados especificamente na metodologia ABA na rede própria ou conveniada no município de Mossoró/RN, local de domicílio da agravada.
A apresentação de documentos com autorizações genéricas e designações vagas de estabelecimentos comuns, destituídas de demonstração de que tais locais contam com terapeutas certificados no método específico exigido, não supre o dever de fornecer o atendimento prescrito de forma adequada e contínua. A mera existência de credenciados genéricos não equivale à efetiva cobertura do tratamento com a especificidade de que a patologia da menor demanda.
Nesses termos, a jurisprudência pátria, sintonizada com os precedentes das Cortes Superiores, assevera que, demonstrada a inexistência, insuficiência ou a inaptidão da rede credenciada em fornecer as terapias na metodologia específica indicada pelo médico assistente, impõe-se à operadora o dever de arcar com o custeio integral do tratamento em clínica externa, de forma a garantir a adequada prestação do serviço .
Com idêntico raciocínio, caminha a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, afirmando o dever de custeio integral e contínuo das terapias especializadas quando evidenciada a omissão ou inefetividade da rede de cobertura do plano de saúde em oferecer o método de reabilitação adequado, vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
LIMITAÇÃO INDEVIDA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações Cíveis interpostas por operadora de plano de saúde (Hapvida Assistência Médica Ltda.) e por beneficiário representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedente em parte Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta com o objetivo de assegurar o custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA.
A sentença confirmou tutela antecipada e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A operadora recorreu requerendo a reforma da condenação, alegando legalidade na limitação da cobertura. O autor, por sua vez, pleiteou a majoração do valor indenizatório para R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde ao limitar e posteriormente interromper o tratamento prescrito para criança com TEA; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais e se o valor arbitrado deve ser majorado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ reconhece como ilícita a negativa de cobertura por parte de plano de saúde em relação a tratamentos prescritos por profissionais habilitados, especialmente quando voltados a crianças com TEA, sendo abusiva a imposição de limitações contratuais que contrariem essa indicação médica.
4. Conforme art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS, a operadora deve assegurar a continuidade e integralidade do tratamento, inclusive fora da rede credenciada, caso demonstrada a sua insuficiência ou inefetividade, mediante análise do reembolso adequado.
5. A recusa indevida do tratamento gera aflição psíquica e insegurança ao consumidor, especialmente quando se trata de criança com deficiência e necessidade contínua de atendimento terapêutico, caracterizando dano moral in re ipsa.
6. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento sem causa, mas também sem estimular a reiteração da conduta ilícita. No caso, a majoração para R$ 5.000,00 é adequada diante das circunstâncias fáticas e jurisprudência local.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A limitação ou interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista configura falha na prestação do serviço e afronta aos direitos do consumidor, especialmente quando a rede credenciada é insuficiente ou inexistente.
2. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento indicado por profissional médico, inclusive fora da rede conveniada, quando comprovada a ausência de alternativa viável.
3. A recusa indevida ao tratamento prescrito gera dano moral presumido, justificando a indenização, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: RN/ANS nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.987.794/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022. STJ, AgInt no REsp 2.021.395/RN, Rel.
Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 05.06.2023, DJe 14.06.2023. TJRN, ApCív 0823283-29.2022.8.20.5106, Rel. Des. Expedito Ferreira, 1ª Câm. Cível, j. 09.11.2023, publ. 10.11.2023. TJRN, ApCív 0843750-24.2020.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, 1ª Câm. Cível, j. 25.02.2022, publ. 03.03.2022.(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08361021720258205001, Relator: AMILCAR MAIA, Data de Julgamento: 03/03/2026, Terceira Câmara Cível) Verifica-se, por conseguinte, a patente probabilidade do direito defendido pela agravada, amparada pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, pela Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e pela pacífica jurisprudência pátria.
De igual modo, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo milita de forma inquestionável em favor da menor agravada. É cediço na ciência médica que o Transtorno do Espectro Autista demanda intervenção multidisciplinar o mais precoce e intensiva possível, sob pena de cristalização de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, regressão de marcos cognitivos e comportamentais já conquistados e prejuízos irreversíveis à inserção social e autonomia da criança.
Logo, postergar o início das terapias sob o método prescrito ou submeter o infante a tratamentos sabidamente ineficazes por insuficiência de capacitação profissional importaria severa ofensa à dignidade humana e ao direito fundamental à saúde, gerando danos irreparáveis ou de difícil reparação . Destarte, demonstrada a coexistência da verossimilhança das alegações da autora e do fundado perigo de dano em detrimento de menor portadora de TEA, impõe-se a integral manutenção da decisão interlocutória que deferiu a tutela provisória de urgência em primeiro grau, assegurando o prosseguimento do custeio do tratamento nos moldes definidos pela prescrição médica.
Por derradeiro, anote-se que, tratando-se o presente de recurso interposto contra decisão interlocutória que versa sobre a concessão de tutela provisória de urgência em fase cognitiva inicial, é incabível cogitar-se acerca de fixação de honorários advocatícios sucumbenciais recursais nesta instância, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Conforme remansosa jurisprudência da Corte Superior de Justiça, a majoração ou fixação de honorários recursais pressupõe a existência de anterior condenação em verba sucumbencial na instância de origem, circunstância inocorrente na espécie.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão recorrida. É como voto. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 11 de Agosto de 2026.
