PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807618-57.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: M.
L. D. D. S. (Representada por sua genitora N. D. S. D.) ADVOGADA: LÍCIA DE SOUZA SANTOS AGRAVADO: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por M.
L. D. D. S., representada por sua genitora N. D. S. D., contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (processo nº 0827368-77.2025.8.20.5001), indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência que visava o fornecimento de insumos indispensáveis ao tratamento da menor, diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo
1. Alegou a parte agravante que é beneficiária de plano de saúde administrado pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estando adimplente, e que necessita, com urgência, dos seguintes insumos prescritos pela endocrinologista pediátrica responsável: sensor de glicose FreeStyle Libre 2, insulina Tresiba, insulina Fiasp e 200 agulhas BD Ultra Fine 4 mm. Apontou que os itens são imprescindíveis para o controle glicêmico da menor, sob pena de graves riscos à sua saúde, incluindo coma diabético, convulsões e até risco de morte, conforme laudo médico e receituário acostados aos autos.
Destacou que a negativa da operadora de saúde se baseou, de forma abusiva, no argumento de que os insumos seriam de uso domiciliar e não constariam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão que não se sustenta diante da necessidade médica devidamente comprovada e da legislação vigente, especialmente após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que relativizou o caráter taxativo do rol da ANS.
Argumentou, ainda, que a decisão agravada não considerou o entendimento consolidado dos tribunais, que reconhecem a abusividade da recusa de cobertura de tratamentos e insumos essenciais quando há prescrição médica fundamentada. Pugnou, em sede de tutela antecipada, pela determinação do fornecimento imediato dos insumos prescritos ou, subsidiariamente, o bloqueio de valores nas contas da operadora para viabilizar a aquisição pela representante legal da menor.
Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão de primeiro grau, a fim de determinar à operadora agravada o custeio dos insumos médicos solicitados, de forma contínua e conforme prescrição médica.
É o relatório. Conheço do recurso. Conforme relatado, a controvérsia trazida nos autos versa sobre a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer sensor de glicose FreeStyle Libre 2, insulina Tresiba, insulina Fiasp e 200 agulhas BD Ultra Fine 4 mm, todos devidamente prescritos por profissional médico especializado que acompanha a criança. No que se refere ao mérito, impõe-se destacar que a legislação aplicável à saúde suplementar determina às operadoras de plano de saúde a obrigatoriedade de garantir a cobertura mínima dos procedimentos constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, é inegável que houve alteração significativa do ordenamento jurídico com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que modificou o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS e adotando interpretação de natureza exemplificativa, desde que observados determinados critérios. De acordo com essa nova sistemática, o fato de determinado tratamento, medicamento ou insumo não estar expressamente previsto no rol da ANS não impede a sua cobertura obrigatória, desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências, a existência de prescrição médica fundamentada, a inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS e o respaldo das diretrizes de órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais.
No caso, não restam dúvidas quanto ao preenchimento desses requisitos. A parte agravante, uma criança de apenas 7 anos, é portadora de doença crônica, grave e progressiva, cujo controle adequado da glicemia é absolutamente essencial para sua preservação da saúde e, sobretudo, da vida. O laudo médico que instrui os autos atesta de forma categórica a imprescindibilidade do uso do sensor de glicose FreeStyle Libre 2, das insulinas Tresiba e Fiasp e das agulhas, elementos fundamentais para permitir o monitoramento contínuo da glicemia e a administração correta da insulina, evitando complicações severas, como episódios de hipoglicemia, hiperglicemia, convulsões, coma diabético e até risco de morte.
A negativa da operadora agravada, sob a alegação de que se trata de insumos de uso domiciliar e, portanto, excluídos da cobertura contratual, não merece prosperar. Essa fundamentação se mostra absolutamente incompatível com a legislação vigente, que prioriza a proteção do consumidor, da saúde e da dignidade da pessoa humana. Ademais, revela-se incompatível com o entendimento mais recente e consolidado dos tribunais brasileiros, que vêm reconhecendo a abusividade das cláusulas que excluem da cobertura tratamentos ou insumos essenciais, especialmente quando se trata de pacientes portadores de doenças graves e quando existe prescrição médica clara, como ocorre na presente hipótese.
A tentativa da operadora de embasar a negativa de cobertura afronta os princípios mais básicos que regem a proteção à vida e à saúde, ambos assegurados pela Constituição Federal nos artigos 6º e 196. Importante também destacar que o Código de Defesa do Consumidor incide plenamente na relação estabelecida entre a parte agravante e o plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça.
A interpretação contratual deve se dar de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que esvaziem a função social do contrato. O risco de dano grave, irreparável ou de difícil reparação encontra-se patente, na medida em que a ausência do fornecimento imediato dos insumos prescritos coloca em risco direto e imediato a saúde e a vida da criança, cuja condição demanda monitoramento rigoroso e controle efetivo da glicemia de forma contínua e precisa.
Nesse sentido:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE SENSOR FREESTYLE LIBRE, INSULINAS E INSUMOS. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA COM FUNDAMENTO NA EXCLUSÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. TESE DE TAXATIVIDADE MITIGADA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR APLICÁVEL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.
DECISÃO
REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de fornecimento de sensor Freestyle Libre, insulinas e insumos básicos a paciente diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo 1, com base em prescrição médica.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Analisar a obrigação do plano de saúde em fornecer tratamento prescrito por médico assistente, frente à recusa baseada na exclusão contratual e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.III.
RAZÕES DE DECIDIR3. O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ), vedando a limitação de tratamentos indicados pelo médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS.4. A negativa de cobertura fere o princípio da dignidade da pessoa humana e representa prática abusiva, conforme a Lei 9.656/1998, alterada pela Lei 14.454/2022.5. Reconhecida a taxatividade mitigada do rol da ANS, a recusa é afastada diante de prescrição médica que comprove a necessidade do tratamento.6.
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito e perigo de dano –, impõe-se a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência.IV. CONCLUSÃO7. Agravo de instrumento conhecido e provido, reformando a decisão de origem. Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, com possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que demonstrada a necessidade médica.
2. A recusa de tratamento prescrito, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS ou exclusão contratual, é abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor e à dignidade da pessoa humana”._____Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 10-A (alterada pela Lei 14.454/2022).Jurisprudência relevante citada: TJMG, AI 1.0000.24.257257-6/001, Rel. José de Carvalho Barbosa, 13ª Câmara Cível, julgado em 08/11/2024; TJRN, AI 0810934-15.2024.8.20.0000, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, julgado em 30/10/2024; TJRN, AI 0807525-31.2024.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, julgado em 25/10/2024. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817477-34.2024.8.20.0000, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/04/2025, PUBLICADO em 04/04/2025). Portanto, resta plenamente caracterizada a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Diante do exposto, defiro a tutela de urgência para determinar que a agravada providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento dos seguintes insumos, nos exatos termos da prescrição médica e pelo tempo que se fizer necessário: sensor de glicose FreeStyle Libre 2 (uma unidade a cada 14 dias), insulina Tresiba (conforme prescrição médica), insulina Fiasp (conforme prescrição médica) e 200 agulhas BD Ultra Fine 4 mm (uso mensal, renovável).
Comunique-se ao Juízo de origem.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Por fim, retornem-me os autos conclusos.
Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8
