PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível 0807701-10.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: J. G. A. D. B. Advogado(s): GABRIELA AZEVEDO VARELA, LORENA NICOLAU GURGEL AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE
DECISÃO
J. G. A. de B, representado pelo seu genitor Francisco Fábio de Brito interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada (ID 25329405) para reformar a decisão interlocutória do Juízo a quo (ID 121163691), que indeferiu o pedido liminar formulado na inicial quanto ao fornecimento de tratamento, pela operadora de plano de saúde, de Natação Terapêutica e Musicoterapia para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID F84.0.
Em suas razões, a agravante aduziu que “apenas o médico que acompanha o paciente tem autonomia quanto à prescrição do tratamento, técnica ou método da terapia a ser aplicado ao paciente.” Acresceu que o tratamento prescrito é essencial para o agravante, visto que “ não está previsto pela Agência Nacional de Saúde o que pode (e deve) ser coberto pelo plano de saúde, quando, por determinação médica, houver necessidade de tratamento, como é o caso dos autos.
Ademais, resta consolidado o fato de que é o médico, e não o plano de saúde, que deve prescrever o tratamento da paciente.” Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a decisão agravada para compelir o agravado a custear as sessões de Natação Terapêutica e Musicoterapia.
É o relatório.
Decido. Conheço o presente agravo eis que interposto tempestivamente nos termos do art. 1015, inc. I, do Código de Processo Civil, bem assim por estarem preenchidos os demais requisitos de admissibilidade. Antes de examinar o pleito, lembro que de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência antecipatória é necessária a presença dos pressupostos de probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Destaco: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Consoante relatado, infere-se que a decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, ora agravante, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar para a criança, diagnosticada com quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista.
Pelo teor dos laudos médicos inseridos no processo, vê-se que o agravante, necessita de acompanhamento multidisciplinar consistente em Terapia ABA, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade, Musicoterapia e Natação Terapêutica, com a carga horária prescrita. Na hipótese, o laudo médico apresentado por neuropediatra (Id 121023385) destaca a necessidade urgente do tratamento contínuo por tempo indeterminado, dentre elas, a natação terapêutica e musicoterapia, cuja descontinuidade das terapias pode acarretar piora dos sintomas.
Bom referir, por oportuno, que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes do STJ que destaco: “RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)” *destaquei “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista.
2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.
3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.
5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.
6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.
7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).
Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) *destaquei Nesta senda, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA).
Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a natação terapêutica e musicoterapia, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.
Desse modo, defiro o pedido de tutela antecipada determinando ao plano que autorize e custei a natação terapêutica e musicoterapia, conforme prescrito pelo médico assistente, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa diária. Comunique-se o Juízo de Origem.
Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias (art. 1.019, inciso II, do NCPC). Em seguida, ao Ministério Público para parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do NCPC). Ultrapassadas as diligências, à conclusão.
Cumpra-se. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora
