PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807758-91.2025.8.20.0000 Polo ativo M. H. O. D. S. e outros Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Agravo de Instrumento nº 0807758-91.2025.8.20.0000 Agravante: M. H. O. D. S. Advogado: Renan Menezes da Silva. Agravada: Humana Assistência Médica Ltda.
Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA DURANTE O TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência visando à continuidade de tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica que foi descredenciada unilateralmente pela operadora de plano de saúde. O pedido principal é que o tratamento seja mantido com os mesmos profissionais, ainda que fora da rede credenciada, alegando-se risco à saúde e prejuízo à evolução terapêutica em razão da ruptura do vínculo já estabelecido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada durante o tratamento contínuo de paciente com TEA; e (ii) estabelecer se o referido custeio deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados para clínicas ainda credenciadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo terapêutico entre paciente com TEA e os profissionais responsáveis por seu tratamento deve ser preservado, sendo sua ruptura causa de retrocesso no desenvolvimento e risco à saúde do paciente, conforme indicam pareceres médicos constantes nos autos. A jurisprudência desta Corte Estadual reconhece a possibilidade de, em caráter excepcional, ser mantido o tratamento em clínica descredenciada pela operadora, quando a quebra do vínculo terapêutico puder causar prejuízos à evolução do paciente.
O custeio do tratamento em clínica fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores que a operadora habitualmente paga a profissionais ou clínicas da mesma especialidade e localidade, não se impondo à operadora o pagamento integral em rede particular.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde pode ser compelida, em caráter excepcional, a custear tratamento em clínica descredenciada, quando demonstrado que a quebra do vínculo terapêutico compromete a saúde do paciente com TEA. O custeio do tratamento fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto às clínicas da mesma especialidade e região.
Dispositivos relevantes citados: Não houve menção expressa a dispositivos legais no voto. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AgInt no AI nº 0816901-41.2024.8.20.0000, Rel. Des. Erika de Paiva Duarte Tinoco, 3ª Câmara Cível, j. 27.03.2025, pub. 28.03.2025. TJRN, AI nº 0800079-40.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 25.03.2025, pub. 26.03.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 7ª Procuradora de Justiça, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. H. O. D. S., com o objetivo de reformar a decisão proferida nos autos do processo de nº 0808354-83.2025.8.20.5106, que indeferiu o pedido para que fosse determinada o custeio e a manutenção do atendimento no Núcleo de Desenvolvimento Humano, com os mesmos profissionais que já o atendem, reconhecendo-se a imprescindibilidade do vínculo terapêutico estabelecido.
Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente a Agravante que:
I) é menor impúbere, de apenas 4 anos de idade, e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo beneficiária de plano de saúde fornecido pela Agravada;
II) vinha realizando seu tratamento terapêutico especializado no Núcleo de Desenvolvimento Humano, com acompanhamento contínuo por profissionais específicos;
III) foi comunicada pela Agravada que, a partir de 23/03/2025, os atendimentos passariam a ser realizados em outra clínica, o Núcleo Desenvolve, o que representaria prejuízos significativos ao seu tratamento;
IV) tal mudança compromete o vínculo terapêutico estabelecido, podendo gerar retrocessos no seu desenvolvimento, e que a conduta da Agravada viola o princípio da proteção integral da criança previsto na CF e no ECA. Na sequência, disse ainda que a manutenção do tratamento com os mesmos profissionais é uma exigência clínica respaldada por pareceres técnicos e declarações de profissionais da área, como psicóloga infantojuvenil que acompanha a menor; e que a atitude da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, previstos no CDC, especialmente considerando a hipervulnerabilidade da paciente.
Sustenta que não houve qualquer diálogo ou alternativa viável ofertada pela Agravada, e que a decisão agravada indeferiu a tutela de urgência ao argumento de ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano, desconsiderando os argumentos e provas técnicas constantes na petição inicial. Ao final, requereu que seja concedida a tutela recursal para determinar que a Agravada mantenha o seu atendimento com os mesmos profissionais e na mesma clínica.
No mérito, clamou para que seja dado provimento ao Agravo de Instrumento. Juntou os documentos de págs. 24-74. Efeito suspensivo parcialmente deferido às págs. 75-78. Informações de estilo prestadas às págs. 85/86. Sem contrarrazões – Certidão de pág.
88. A 7ª Procuradora de Justiça, em fundamentado parecer de págs. 89-98, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Da análise do caso em apreço, entendo que assiste parcial razão a Agravante, explico! Os elementos indicam que a Agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar, vem sendo realizado no Núcleo de Desenvolvimento Humano, até então integrante da rede credenciada da Agravada.
Contudo, por decisão unilateral da Agravada, o Núcleo de Desenvolvimento Humano foi descredenciado, e com isso, suspensos os atendimentos aos pacientes filiados à Agravada. A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora. Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada nos pareceres médicos acostados aos autos, que registram que a manutenção dos profissionais “(…) é essencial para assegurar a continuidade dos avanços observados. (…)”.
Para manter o vínculo entre paciente e terapeuta, esta Corte Estadual já entendeu pela continuidade excepcional do tratamento em clínica cujo credenciamento anterior foi rompido pela operadora durante o tratamento. Cito os precedentes: “Ementa: Direito do consumidor. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Descontinuidade de atendimento por descredenciamento da clínica.
Necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Custeio limitado aos valores praticados junto às clínicas credenciadas. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.
I. Caso em exame1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para manutenção de tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada pelo plano de saúde. O agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizava terapia pelo método ABA em clínica que foi retirada da rede credenciada da operadora. Alega que a mudança compromete sua adaptação e desenvolvimento, pleiteando a continuidade do tratamento no mesmo estabelecimento com custeio pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada durante o tratamento do paciente com TEA; e (ii) estabelecer se esse custeio deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados para clínicas credenciadas.
III. Razões de decidir
3. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e seus profissionais de saúde deve ser preservado, pois sua ruptura pode causar retrocesso no tratamento e agravar o quadro clínico, conforme evidenciado em parecer médico.
4. O Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais já consolidaram entendimento de que, em situações excepcionais, é possível determinar a manutenção do tratamento em clínica descredenciada, desde que demonstrado o risco à saúde do paciente.5. O custeio do tratamento deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto às clínicas credenciadas na mesma área de abrangência, não sendo exigível o pagamento integral fora da rede conveniada.
IV. Dispositivo
6. Agravo de instrumento parcialmente provido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816901-41.2024.8.20.0000, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/03/2025, PUBLICADO em 28/03/2025) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE.
PRETENSÃO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800079-40.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025) Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, na hipótese de a operadora manter rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados.
Ante o exposto, em estreita consonância com o parecer da 7ª Procuradora de Justiça, conheço e dou provimento parcial ao recurso, confirmando a tutela recursal anteriormente deferida, para determinar que a Agravada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante o Núcleo de Desenvolvimento Humano, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas. É como voto.
Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
