PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807902-65.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M. A. F. D. S. J. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO
EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, integralmente, as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas a menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear integralmente as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas conforme os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
4. A negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS é abusiva, quando demonstrada a imprescindibilidade médica do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. O relatório médico apresentado indica a necessidade de tratamento intensivo com equipe multiprofissional, sendo defeso à operadora limitar ou restringir as sessões prescritas.
6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos do desenvolvimento, como o TEA.
7. A Lei nº 12.764/2012 garante à pessoa com TEA o acesso a tratamento multiprofissional, cabendo ao plano de saúde promover o custeio, ainda que não disponha de profissionais habilitados na rede credenciada.
8. Eventual custeio fora da rede referenciada somente ocorrerá em caso de inadimplemento da operadora, conforme entendimento pacificado nesta Corte.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Conhecido e desprovido o recurso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, b; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/09/2024; STJ, REsp n. 2.043.003/SP, rel.
Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 23/03/2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em consonância com o parecer do 12º Procurador de Justiça, Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
O Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu decisão nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0818327-86.2025.8.20.5001, movida por M. A. F. D. S. J., representado pela genitora Inácia Erica Kaliane Ferreira, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., conforme dispositivo que transcrevo (Id 148578410– processo de origem): “13. Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA - NATAL autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor MARCELO ALEXANDRE FELIX DA SILVA, qual seja: “(…) TERAPIA ABA – 60h mensal, TERAPIA OCUPACIONAL - 8 sessões por mês, FONOAUDIOLOGIA - 8 sessões por mês, PSICOLOGIA TCC - 8 sessões por mês (...)”, em ambiente naturalista e Clínico, na exata quantidade prescrita no laudo médico, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa. ” Inconformada, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. protocolou o presente agravo de instrumento (Id 31025820), alegando, em síntese, que a decisão de primeira instância foi equivocada ao determinar a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar.
A recorrente argumenta que o plano de saúde cobre apenas parte dos tratamentos indicados, seguindo os critérios normativos e regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que a decisão impôs obrigações além do previsto contratualmente, implicando excessiva onerosidade à operadora. Alega, ainda, que não há urgência justificável para a imposição das terapias requeridas nas quantidades indicadas e que a decisão deve ser reformada.
Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo, com a suspensão imediata da decisão que concedeu a tutela de urgência, bem como a reforma da decisão para afastar a obrigação de custear o tratamento integral conforme prescrição médica. Preparo recolhido e comprovado (IDs 31025823 e 31025825). Tutela recursal indeferida (ID 31921233). Em sede de contrarrazões (ID 31533727), a parte agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso.
Com vistas dos autos, o 12º Procurador de Justiça, Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 32792849).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a demanda à análise da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear, parcialmente, tratamento multidisciplinar prescrito a menor de idade portador de transtorno do espectro autista (TEA), nos exatos termos do relatório médico juntado aos autos originários. Inicialmente, destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (artigo 3º, § 2º), conforme disposição da Súmula nº 608 do STJ, qual seja, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. No caso em análise, a petição inicial (ID 146632600 – autos de origem) tem por objeto a imposição ao plano de saúde da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Conforme documentação juntada aos autos (IDs 146632612 e 146632609 – feito de origem), foram indicadas, pelo médico assistente, terapias com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, entre outros profissionais, todas com carga horária intensiva e voltadas à promoção do desenvolvimento da criança. O Juízo a quo, por meio da decisão de ID 148578410, deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora agravante autorizasse integralmente as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas, nos moldes do plano terapêutico elaborado pelo profissional responsável.
Reforço que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie, repito, as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO.
PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” *grifei “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” *destaquei Importante registrar o entendimento firmando no julgamento do Recurso Especial nº 1.639.018, da Terceira Turma, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.
Nesta senda, em se tratando de contrato de adesão em cujas cláusulas exista abusividade, impõe-se a aplicação do artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista: “Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […]
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. […] §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: […]” Dessa forma, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos globais do desenvolvimento, a exemplo do espectro autista (TEA).
Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Logo, a limitação do custeio e a descontinuidade do tratamento multidisciplinar representam grave ameaça ao desenvolvimento e à saúde do agravante, que, por ser diagnosticado com TEA, necessita de acompanhamento contínuo e integral para garantir avanços cognitivos, motores e sociais.
Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a psicopedagogia e psicomotricidade, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.
Ademais, no que concerne à legislação específica aos portadores de Transtorno do Aspecto do Autismo (TEA), a Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõe que o indivíduo diagnosticado com TEA tem direito ao acesso a tratamento com equipe multiprofissional que atenda às suas necessidades, nos seguintes termos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional”; Este Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade médica específica e a ausência de substituto terapêutico eficaz, conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em diversas oportunidades, por exemplo: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA.
1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez:
1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
INDENIZAÇÃO.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)” Cito precedente recente desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTOS COBERTOS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA. AGRAVO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.4. No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE5.Conhecido e desprovido o recurso. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando comprovada a eficácia do serviço, a necessidade médica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. "Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801187-07.2025.8.20.0000, Des.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025)” Desse modo, como bem pontuado pelo Ilustre 12º Procurador de Justiça, não cabe à operadora de saúde delimitar ou restringir a quantidade de sessões ou a carga horária do tratamento prescrito, sendo abusiva qualquer tentativa de ingerência sobre ato médico (ID 32792849). Ademais, quanto à alegação de que a decisão teria imposto a realização de tratamento fora da rede credenciada, verifica-se que o Juízo a quo não determinou de forma imediata o custeio fora da rede.
Tal providência apenas será aplicável em caso de inadimplemento da operadora, nos moldes já pacificados em nossa jurisprudência. Portanto, constato que tutela de urgência deferida está em harmonia com o ordenamento jurídico e com o entendimento jurisprudencial predominante, notadamente no que se refere à tutela do direito à saúde e ao desenvolvimento integral da criança, além de observar os preceitos do Código de Defesa do Consumidor.
Enfim, com esses fundamentos, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.
