0807914-79.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807914-79.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo MICARLA SANTOS DA SILVA Advogado(s): MANOELLA CAMARA DA SILVA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DAS TERAPIAS PRESCRITAS. EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias diversas e assistente terapêutico em domicílio e ambiente escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para paciente com TEA, sem limitação de sessões; (ii) estabelecer se a operadora está obrigada a custear assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual de assistência à saúde se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608, do STJ.

4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras a cobertura dos métodos e técnicas indicados por médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo.

5. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, §13, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, assegura a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando prescritos por médico habilitado e respaldados em comprovação científica de eficácia.

6. A jurisprudência do STJ e do TJRN afasta a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, reconhecendo a abusividade de negativa de cobertura.

7. A imposição de custeio de assistente terapêutico não encontra respaldo legal ou contratual, por se tratar de atividade sem regulamentação profissional e não vinculada diretamente ao núcleo de serviços médico-hospitalares do contrato de saúde.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: - A operadora de plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para paciente com TEA, sem limitação de sessões. - É abusiva a negativa de cobertura de terapias regulares como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade e nutrição, quando comprovada a necessidade por laudo médico. - Não é obrigatória a cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por ausência de regulamentação profissional e de previsão contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; 227. CDC, arts. 2º e 3º. Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022). RN ANS nº 465/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.876.553/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30.09.2024; TJRN, AI nº 0805568-92.2024.8.20.0000, Rel.

Des. João Rebouças; TJRN, AI nº 0804258-51.2024.8.20.0000, Rel. Desª. Maria de Lourdes Azevêdo; TJRN, AI nº 0801632-25.2025.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora; vencida a Desª. Berenice Capuxú.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Goianinha/RN, nos autos da ação ordinária ajuizada por G.

C. da S., representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência requerida na inicial, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar. Em suas razões recursais assevera a recorrente, em síntese: a) ausência de obrigação contratual quanto ao fornecimento de assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; b) inexistência de previsão normativa no rol da ANS para cobertura dos referidos procedimentos; c) a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS; d) a decisão implica desequilíbrio contratual e risco de dano de difícil reparação; e) a jurisprudência das Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte converge no sentido da não obrigatoriedade de custeio do AT, especialmente em ambiente domiciliar e escolar; d) a decisão agravada não observa a ausência de previsão no rol da ANS, na Lei n.º 9.656/98, tampouco se alinha à regulamentação vigente (RNs nº 465/2021 e 539/2022); e) os familiares podem e devem ser capacitados para realizar tais funções no ambiente doméstico, não havendo justificativa técnica ou jurídica para a imposição judicial à operadora.

Pugna, ao final, pela concessão de efeito suspensivo, para afastar o dever imposto. No mérito, pela confirmação da medida, reformando a decisão, nos moldes estabelecidos pela ANS, em seu Rol de procedimentos. O Relator em substituição, Desembargador Saraiva Sobrinho, deferiu parcialmente o pedido de concessão de efeito ativo para limitar a obrigação imposta a Unimed Natal, ora agravante, ao custeio do Assistente Terapêutico (AT) apenas no ambiente clínico, excluindo-se o custeio em ambiente escolar e domiciliar, por ausência de cobertura contratual.

Contrarrazões apresentadas pela agravada, nos seguintes termos: a) a imprescindibilidade do tratamento integral prescrito para o desenvolvimento neuropsicomotor do infante, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base em laudo médico emitido por profissional habilitado; b) que a negativa da operadora de saúde é abusiva e contraria os princípios da dignidade da pessoa humana, proteção integral da criança e o direito à saúde; c) invoca o entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, no qual se reconheceu a natureza exemplificativa do rol da ANS, bem como a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que determina cobertura obrigatória para os tratamentos multidisciplinares prescritos por profissional da saúde a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo.

Pugna, ao final, pelo desprovimento do recurso, com a manutenção da decisão agravada. A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a controvérsia em verificar se a agravante está obrigada a custear, em caráter liminar, tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo assistente terapêutico em domicílio e ambiente escolar, nutricionista, sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, bem como eventual realização das terapias fora da rede credenciada, caso não haja profissional habilitado ou ocorra negativa injustificada de cobertura.

Pois bem, verifico que estão presentes em parte os requisitos imprescindíveis ao provimento do recurso. Explico. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas consumeristas (art. 2º e 3º do CDC; Súmula 608/STJ). A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, alterou a RN nº 465/2021, estabelecendo que: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente” (art. 6º, §4º).

Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, em seu art. 10, §13, também assegura a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é indevida a limitação de sessões terapêuticas para TEA, impondo-se às operadoras o custeio integral do tratamento multidisciplinar (AgInt no REsp 1.876.553/SP, Rel.

Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 05/06/2023; AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30/09/2024). O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em julgados recentes e reiterados, tem entendido que: “É obrigatório o custeio das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA (ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, nutrição), sem limitação de sessões” (AI nº 0805568-92.2024.8.20.0000, Rel.

Des. João Rebouças). “É indevido obrigar a operadora a custear assistente terapêutico ou psicopedagogo em ambiente escolar/domiciliar, por se tratar de serviço que não guarda relação direta com a natureza médico-hospitalar do contrato de saúde e pela ausência de regulamentação profissional” (AI nº 0804258-51.2024.8.20.0000, Rel. Desª. Maria de Lourdes Azevêdo; AI nº 0801632-25.2025.8.20.0000, Rel. Des.

Vivaldo Pinheiro). No caso dos autos, os relatórios médicos atestam a necessidade do tratamento multidisciplinar, de modo que a negativa da operadora quanto às terapias regulares (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade e nutrição) revela-se abusiva e incompatível com os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), da proteção integral da criança (art. 227, CF) e do direito à saúde (arts. 6º e 196, CF).

Diversamente das demais terapias deferidas em favor do Autor, entendo que o custeio de assistente terapêutico não pode ser imposto à operadora de saúde, porquanto se trata de atividade que ainda carece de regulamentação legal, circunstância que inviabiliza seu credenciamento junto à ANS. Ademais, sua atuação, de caráter eminentemente auxiliar e supervisionado por profissional habilitado - no caso, a neurologista responsável pelo tratamento - , não se insere no núcleo de serviços médico-hospitalares contratualmente previstos.

Assim, não havendo respaldo legal ou contratual que ampare a pretensão, inexiste fundamento jurídico para impor à operadora a assunção desse encargo, razão pela qual se impõe a reforma da decisão singular, em harmonia com a orientação consolidada no âmbito do TJRN, segundo a qual inexiste obrigatoriedade de cobertura para a hipótese.

Diante do exposto, confirmo a decisão interlocutória anteriormente proferida, e dou parcial provimento do agravo de instrumento, para excluir da decisão recorrida a obrigação de custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, mantendo-a nos demais pontos. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0807914-79.2025.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4909) Agravado (a): G.

C. D. S., representado por sua genitora Advogada: Manoela Câmara da Silva (OAB/RN 12.927) Relator: Desembargador Saraiva Sobrinho (em Substituição) D E C I S Ã O

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Goianinha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800509-67.2025.8.20.5116, ajuizada por G.

C. D. S., representado por sua genitora, deferindo a tutela de urgência requerida na inicial, nos seguintes termos: “(…) DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO promova, no prazo de 5 (cinco) dias, a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para GABRIEL CASTRO DA SILVA, composto por:

I. Terapia ABA – 20 horas semanais;

II. Terapia Ocupacional com supervisão ABA – 2 sessões por semana;

III. Fonoaudiologia com supervisão ABA – 2 sessões por semana;

IV. Psicopedagogia – 2 sessões por semana;

V. Nutrição – 2 sessões por semana;

VI. Terapia escolar;

VII. Terapeuta domiciliar;

VIII. Psicomotricidade. Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

O réu deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar do recebimento do mandado. Havendo recalcitrância no descumprimento desta ordem, a parte autora deverá comunicar ao juízo, viabilizando a apreciação de medidas coercitivas, inclusive atinentes ao bloqueio de valores, nos moldes do artigo 139, inciso IV, do Código de Processo Civil, por meio de cumprimento provisório de decisão, em autos apartados”.

2. Em suas razões recursais assevera a recorrente, em síntese, o seguinte: a) a obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico não decorre de previsão contratual nem de normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tratando-se de profissional não regulamentado na área da saúde; b) a decisão representa grave risco de desequilíbrio atuarial-financeiro do plano de saúde; c) a jurisprudência das Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte converge no sentido da não obrigatoriedade de custeio do AT, especialmente em ambiente domiciliar e escolar; d) a decisão agravada não observa a ausência de previsão no rol da ANS, na Lei n.º 9.656/98, tampouco se alinha à regulamentação vigente (RNs nº 465/2021 e 539/2022); e) os familiares podem e devem ser capacitados para realizar tais funções no ambiente doméstico, não havendo justificativa técnica ou jurídica para a imposição judicial à operadora.

3. Pugna, ao final, pela concessão de efeito suspensivo, para afastar o dever imposto. No mérito, pela confirmação da medida, reformando a decisão, nos moldes estabelecidos pela ANS, em seu Rol de procedimentos.

4. É o que importa relatar.

Decido.

5. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

6. A permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, e ainda da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

7. Para a concessão da tutela antecipatória recursal deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso.

8. Como relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL em face da decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar integral, incluindo terapia ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, nutrição, terapia escolar, terapeuta domiciliar e psicomotricidade, em clínica não credenciada, com base em prescrição médica individualizada.

9. Da análise dos autos, verifica- se que o rol da ANS, embora taxativo mitigado (Tema 1.082/STJ), não obriga o custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, salvo comprovação de absoluta necessidade clínica e ausência de alternativa eficaz, sendo legítima a limitação da cobertura do Assistente Terapêutico (AT) apenas ao ambiente clínico. Ademais, não foi comprovada a ineficácia ou inviabilidade do tratamento em ambiente clínico especializado.

10. Verifica-se que a jurisprudência do TJRN tem reiteradamente limitado a atuação do AT ao ambiente clínico, em atenção à delimitação contratual e à ausência de regulamentação profissional. In verbis: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MODELO DENVER EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por menor representado contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio, por plano de saúde, de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo Modelo Denver, em ambientes domiciliar e escolar, com a presença de assistente terapêutico, além de indenização por danos morais. A parte autora alegou que a negativa afronta prescrição médica, normas da ANS e princípios contratuais e constitucionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento pelo Modelo Denver, em ambiente domiciliar e escolar, com acompanhamento de assistente terapêutico; (ii) estabelecer se a recusa ao custeio configura falha na prestação do serviço, apta a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento do Transtorno do Espectro Autista em ambiente domiciliar ou escolar com assistente terapêutico, por se tratar de atividade não regulamentada e fora da cobertura obrigatória.4. A recusa de custeio do tratamento em ambiente não clínico, nos limites do contrato e da regulamentação da ANS, não configura ilícito contratual nem gera dever de indenizar por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO

5. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; CPC, art. 85, § 11; ANS - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível 0802043-02.2022.8.20.5100, rel. Des. Amílcar Maia, j. 27.03.2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0814636-66.2024.8.20.0000, rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 06.02.2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0869508-34.2022.8.20.5001, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/05/2025, PUBLICADO em 20/05/2025)

11. Por oportuno, ressalte-se que a extensão para o ambiente escolar e domiciliar, sem previsão contratual ou comprovação técnica de imprescindibilidade, pode violar o princípio do equilíbrio contratual.

12.

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo para limitar a obrigação da UNIMED NATAL ao custeio do Assistente Terapêutico (AT) apenas no AMBIENTE CLÍNICO, excluindo-se o custeio em ambiente escolar e domiciliar, por ausência de cobertura contratual, inexistência de regulamentação legal da atividade nessas esferas, e inexistência de demonstração técnica inequívoca de que tais ambientes seriam indispensáveis para o êxito do tratamento.

13. Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo de primeira instância, para ciência e devido cumprimento.

14.

Intime-se a parte agravada para oferecer resposta ao recurso, no prazo legal, sendo-lhe facultada a juntada dos documentos que entender conveniente.

15. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins, voltando-me, oportunamente, conclusos.

16.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Saraiva Sobrinho Relator em Substituição