PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808041-17.2025.8.20.0000 Polo ativo B. D.
L. Advogado(s): KAIO LEMOS RODRIGUES DE SOUSA registrado(a) civilmente como KAIO LEMOS RODRIGUES DE SOUSA Polo passivo U. N. S.
C. D. T. M. Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar de criança com TEA em grau severo na Clínica Evoluir, diante do descredenciamento promovido pela operadora de saúde sem indicação de alternativa equivalente.
2. Laudo médico recomenda expressamente a manutenção do tratamento com a mesma equipe multiprofissional vinculada à clínica, considerando a evolução clínica observada e o vínculo terapêutico estabelecido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em avaliar a legalidade da negativa de tutela de urgência, considerando: (i) a ausência de substituição eficaz da clínica descredenciada; (ii) o impacto do rompimento do vínculo terapêutico no tratamento de criança com TEA; e (iii) a aplicação dos princípios constitucionais de proteção integral da criança, boa-fé contratual e função social do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o Enunciado Sumular nº 608 do STJ.
4. A Constituição Federal de 1988 assegura o direito à saúde como direito fundamental, delegando ao Poder Público a regulamentação, fiscalização e controle dos serviços de saúde privados, com vistas à proteção dos usuários.
5. A Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, alterada pela RN nº 539/2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente, especialmente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.
6. O princípio do melhor interesse da criança, previsto no art. 227 da CF e no Estatuto da Criança e do Adolescente, deve prevalecer em casos que envolvem direitos de crianças com condições clínicas complexas.
7. A continuidade do tratamento na clínica pretendida pelo agravante é essencial para preservar o vínculo terapêutico e evitar prejuízos à evolução clínica, sendo legítima a pretensão de custeio limitado ao valor da tabela da operadora.
IV.
DISPOSITIVO
8. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 197 e 227; CDC, arts. 18, §6º, inc. III, e 20, §2º; Resolução Normativa nº 465/2021, art. 6º, §4º (alterada pela RN nº 539/2022). Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC nº 0854666-49.2022.8.20.5001, Rel. Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 16.04.2024, publ. 16.04.2024, TJRN, AC nº 0812000-43.2021.8.20.5106, Rel. Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, j. 01.11.2023, publ. 01.11.2023 e TJRN, AI nº 0802164-67.2023.8.20.0000, Rel.
Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 23.05.2023, publ. 29.05.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 9ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento n° 0808041-17.2025.8.20.0000 interposto por B. D. L., representado pelo seu genitor, Francisco Gervásio Lemos de Sousa (Id. 31062592) contra a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id. 150445112) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais n° 0809209-62.2025.8.20.5106, movida em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a tutela antecipada, nos seguintes termos: “(…)
Posto isso, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. CITE-SE a parte demandada, com as cautelas legais, devendo ser cientificada que o prazo de defesa possui como termo a quo a data da juntada da sua citação, não impedindo, porém, que possa, juntamente com a defesa, apresentar proposta de acordo a ser submetida à parte adversa. Em homenagem ao Princípio da duração razoável do processo, com assento normativo no art. 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, e no art. 4º do Código de Processo Civil, aliado à significativa quantidade de processos aguardando a realização da audiência conciliatória inicial e o baixo índice de acordos, dispenso a realização do ato conciliatório.
Noutra quadra, considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar ao programa “Juízo 100% digital”, uma vez que mais célere e econômico, e sendo tal escolha facultativa, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021.
Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital. Com adoção ao programa, os atos deverão ocorrer, preferencialmente, por meio eletrônico, em particular as audiências que porventura venham a ocorrer no curso da lide, dispensando-se, nessa hipótese, notificação à Corregedoria Geral de Justiça acerca da pauta, nos moldes da Resolução 28/2022, de 20 abril de 2022.
Ainda, deverá o processo ser identificado com a etiqueta “juízo 100% digital”, enquanto não existente outro mecanismo de identificação no PJE, até que haja revogação por pedido de qualquer das partes ou de ofício pelo juízo. (...)” Em suas razões (Id. 31062592), aduz ser criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo, TDAH e deficiência intelectual, e que necessita da continuidade de tratamento multidisciplinar na Clínica Evoluir, onde é assistido há mais de quatro anos.
Relata que a operadora de saúde (agravada) descredenciou a referida clínica sem apresentar alternativa compatível, desconsiderando laudos médicos que recomendam a manutenção do vínculo terapêutico, essencial para evitar regressão clínica. Informa que a tutela de urgência foi indeferida em primeiro grau sob o fundamento de ausência de risco iminente, com base no art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998, e na suposta inexistência de dano irreparável, diante da liberdade contratual da operadora, à luz do art. 170 da Constituição Federal.
Defende a reforma da decisão por violar os princípios da proteção integral da criança e do adolescente (art. 227 da CF e ECA), bem como da boa-fé objetiva e função social do contrato (CDC). Sustenta que a mudança abrupta compromete a evolução do paciente, podendo causar regressão funcional e emocional, o que configura risco iminente (periculum in mora). Aponta jurisprudência favorável do TJRN que reconhece a excepcionalidade da manutenção do tratamento com a mesma equipe em casos de TEA.
Requer a concessão de tutela de urgência para assegurar o tratamento na Clínica Evoluir com os mesmos profissionais, o efeito suspensivo ao recurso e a posterior reforma da decisão agravada, a fim de garantir a continuidade do atendimento e prevenir danos irreversíveis. Preparo efetivado (Id. 31062593 e 31062594). Foi proferida decisão (Id. 31090132), concedendo o efeito ativo requerido, a fim de assegurar a continuidade do tratamento do agravante na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o acompanham, devendo o plano de saúde arcar com os custos decorrentes de tal ensejo, desde que não ultrapassem o valor da tabela, até decisão final neste recurso.
Nas contrarrazões (Id. 31668103), a agravada refuta os argumentos recursais, pugnando pelo desprovimento do agravo. O Ministério Público, por meio de seu 9º Procurador de Justiça - José Braz Paulo Neto, proferiu parecer pelo conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne recursal consiste em avaliar a legalidade da negativa de tutela de urgência que visava garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante, criança com TEA em grau severo, na Clínica Evoluir, diante do descredenciamento promovido pela operadora de saúde sem indicação de alternativa equivalente, contrariando laudos médicos e princípios constitucionais de proteção integral da criança, boa-fé contratual e função social do contrato.
Ressalto que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, não devendo ser olvidado o teor do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Em razão disso, é importante ressaltar que os artigos 18, §6º, inciso III, e 20, §2º, do Código de Defessa do Consumidor estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor.
Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde. É imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.
No presente caso, consta dos autos laudo médico (Id. 31062599) que recomenda expressamente a manutenção do tratamento com a mesma equipe multiprofissional vinculada à Clínica Evoluir, diante da evolução clínica observada e da importância do vínculo terapêutico estabelecido. Por outro lado, o descredenciamento da clínica (Id. 31062594) não veio acompanhado da indicação de local ou equipe com compatibilidade técnica e relacional suficiente para suprir a transição de forma segura e efetiva.
Ocorre que, no meu pensar, o rompimento do vínculo afetivo entre os profissionais e o paciente trará sérios prejuízos ao tratamento multidisciplinar ao qual é submetido regularmente, notadamente por ser autista, que sabidamente sofre limitações no tocante à interação social. Ademais, em casos que envolvem direitos da criança e do adolescente, sobretudo com condições clínicas complexas como o TEA, deve prevalecer o princípio do melhor interesse da criança, conforme preconizado pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.
Assim, a preservação da saúde e do tratamento adequado se sobrepõe a eventuais prerrogativas contratuais da operadora, especialmente quando se demonstra a hipervulnerabilidade do consumidor e a ausência de substituição eficaz da clínica descredenciada. Sobre o tema, ressalto que a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.
O referido ato normativo assim estatui (verbis): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”.
Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade (ou não) do rol da ANS. Por fim, registro que esta CORTE POTIGUAR vem admitindo a possibilidade do paciente optar por fazer seu tratamento fora da rede credenciada, desde que os reembolsos observem o valor da tabela do plano de saúde.
Destaco: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. ACOLHIMENTO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0854666-49.2022.8.20.5001, Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024)” “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.
NECESSIDADE DE REFORMA DA
SENTENÇA
NESSE ASPECTO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA. APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023)” “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.
PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (AI 0802164-67.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023)” Diante dessas circunstâncias, entendo que não pode o plano de saúde vir a criar empecilhos à continuidade do tratamento da criança na clínica por ela pretendida.
Por outro lado, o custeio fora da rede credenciada deve se limitar ao preço de tabela, medida que certamente não trará prejuízos de ordem financeira à empresa agravada.
Diante do exposto, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela recursal, e em consonância ao parecer Ministerial da 9ª Procuradoria de Justiça, dou provimento ao recurso instrumental, determinando à agravada que mantenha o tratamento do recorrente Clínica Evoluir, arcando com os custos que não ultrapassarem o valor de tabela. É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
