0808085-36.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0808085-36.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: PAULO DE SIQUEIRA MORAIS FILHO ADVOGADO(A): AYRTON DE OLIVEIRA LEAL FERNANDES RELATOR: Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) D E C I S Ã O Trata-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão de indeferimento do pedido de antecipação de tutela recursal, por observar a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na origem.

Em suas razões recursais (Num. 31341582), a Embargante alega que o “relator aponta claramente que as Operadora de plano de saúde não estão obrigadas a custear qualquer serviço fora da sua rede credenciada, salvo os casos de urgência/emergência, quando não houver rede credenciada apta, casos em que o custeio se dará por meio de REEMBOLSO, ou seja, a Operadora realizará o pagamento parcial, respeitado os limites de tabela delimitados em contrato, APÓS A COMPROVAÇÃO DO PAGAMENTO PELO AUTOR.” Alegam que a decisão ora embargada incorre em vícios de omissão e contradição, pois “não enfrenta adequadamente os argumentos concretos e específicos expostos pelos embargantes, limitando-se a aplicar abstrações processuais de modo descontextualizado, o que configura omissão relevante e compromete a prestação jurisdicional adequada.” Afirma que “não observou nobre julgador que, considerando que os municípios que fazem fronteira com Parelhas/RN são Carnaúba dos Dantas, Jardim do Seridó, Equador, Santana do Seridó, Nova Palmeira e Pedra Lavrada, a escolha do Agravado por uma clínica em Macaíba/RN não se enquadra na argumentação de não haver rede credenciada no município do Agravado (Parelhas) ou nos municípios limítrofes, vez que não faz fronteira com o município de domicílio do Autor.” Acrescenta que “não há razão que justifique a escolha de uma clínica particular (Caminho de Luz) ao invés da clínica credenciada (Hospital Heitor Carrilho), até porque ambas são em municípios não limítrofes e com distancias muito semelhantes do município de Parelhas/RN”.

Conclui que “a decisão embargada, ao mesmo tempo em que reconhece que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses excepcionais, como urgência/emergência e ausência de rede credenciada na localidade ou municípios limítrofes (conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e RN 566/2022 da ANS) e afirma que o reembolso, quando cabível, deve observar os limites contratuais, acaba por manter a decisão de primeiro grau que impõe à operadora o custeio integral da internação em clínica não credenciada, sem observar os limites contratuais e sem comprovação de ausência de rede credenciada.” Ao final, requer que sejam sanadas as contradições apontadas, a fim de conceder efeito suspensivo ao recurso.

Alternativamente, pugna que o custeio do “custear o tratamento em rede não credenciada, que ocorra pelas vias do REEMBOLSO, ou seja, pagamento posterior à comprovação do custeio pelo beneficiário e respeitado os limites de valores estabelecidos na tabela do plano contratado.” O Agravado apresentou contrarrazões (Num. 31923515)

É o relatório.

Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC), são cabíveis embargos de declaração contra qualquer decisão judicial, para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; ou ainda, para suprir omissão de ponto ou questão sobre a qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento da parte. No caso dos autos, não vislumbro as alegadas deficiências apontadas pelo Recorrente, pois a Decisão embargada enfrentou e decidiu, de maneira integral e com fundamentação suficiente, toda a controvérsia posta no recurso.

Diante das insurgências da Embargante, vislumbro que a oposição do recurso tem o objetivo de rediscutir a matéria já decidida no corpo da decisão embargada – isto é, a ausência dos requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso e para o custeio mediante reembolso –, sendo, a meu entender, desnecessário repisá-la no julgamento dos presentes Embargos de Declaração. Conforme trecho transcrito dos Embargos no relatório, sua finalidade subjacente é obter novo julgamento sobre a decisão de não conhecimento, já exaurida, afinal dele é possível extrair trecho com análise detida da matéria objeto dos Embargos: “Ademais, a obrigação para pagamento de tratamento realizado fora da rede conveniada só seria possível na restrita hipótese de ausência de oferta, pelo plano de saúde, ou de exclusividade do método terapêutico, devendo, nos demais casos, prevalecer os limites pactuados na avença, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Sobre a obrigatoriedade da operadora de saúde em oferecer serviços por profissionais não credenciados, dispõe a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Assim, somente é admitida a realização de atendimentos fora da rede credenciada quando não há disponibilidade de prestadores credenciados no município onde se encontra o segurado ou em situações de urgência ou emergência. Nesse sentido, já se pronunciou esta Corte: [...] Os fundamentos da Agravante residem na suposta existência de rede credenciada para o tratamento do Agravado, de modo a afastar a exceção capaz de atrair o seu dever de custeio.

Todavia, in casu, o Agravante [leia-se Agravado] foi internado em caráter de urgência, conforme o Laudo Médico (Num. 148195890) e, de acordo com as informações prestadas pelo próprio Agravante, não há disponibilidade de prestador conveniado no município do Agravado (Parelhas) ou nos municípios limítrofes, mas somente no Município de Natal. Portanto, observa-se a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na origem, razão pela qual, em se tratando de juízo precário, mostra-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido. ” [grifos acrescidos] A decisão é clara ao reconhecer que, no caso, se observa a restrita hipótese na qual há obrigação de pagamento do tratamento realizado fora da rede conveniada, em razão da ausência de oferta do serviço pelo plano de saúde no município do beneficiário ou nos municípios limítrofes e que o atendimento se deu em caráter de urgência.

Ademais, a peça de Agravo não teceu qualquer comentário a respeito da localização da clínica onde se internou o Agravado, não se tratando de omissão da decisão proferida em cognição sumária. Nesse norte, não podendo ser acolhidos embargos de declaração que, em verdade, traduzem inconformismo com a decisão posta, pretendendo rediscutir o que já foi decidido, é de ser rejeitado o presente recurso. Diante o exposto, ausente quaisquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC, conheço e rejeito os presentes embargos de declaração.

Publique-se. Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator cs

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0808085-36.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: PAULO DE SIQUEIRA MORAIS FILHO ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 0822666-88.2025.8.20.5001, ajuizada por PAULO DE SIQUEIRA MORAIS FILHO, deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a agravante arcasse integralmente com o custeio/reparação do tratamento de internação do autor na Clínica Terapêutica Caminho da Luz, pelo período de 180 (cento e oitenta) dias, conforme solicitado pelo médico assistente, a contar do dia 10/03/2025.

No seu recurso, a Agravante narra que o autor ingressou com a ação objetivando o custeio da internação psiquiátrica em razão de diversos distúrbios psicológicos que lhe acometem. Afirma que houve concessão de tutela antecipada, determinando que a operadora de plano de saúde arque com os custos de internação em clínica não credenciada pelo período de 180 dias. Alega a ausência dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela, sustentando que a operadora dispõe de rede credenciada para receber o autor, o qual apenas optou pela internação particular, tendo comunicado à operadora apenas após sua admissão na clínica não credenciada.

Assevera que, em nenhum momento, houve solicitação administrativa para internação psiquiátrica do autor junto à operadora, a qual possui rede credenciada para ofertar o serviço. Argumenta que o autor, em 25 de março de 2025, quando já estava internado desde 10 de março de 2025, apenas notificou a Unimed Natal sobre a necessidade do atendimento, sem sequer ter solicitado administrativamente. Menciona que a operadora não se negou a autorizar qualquer procedimento solicitado pelo autor, pois não houve qualquer solicitação a ser analisada, sendo impossível sua negativa.

Defende que a notificação extrajudicial enviada à operadora, após a internação do autor em rede não credenciada, foi devidamente respondida, sendo indicada ainda a rede capaz de atender o demandante. Aduz a necessidade de juntada de prontuário médico que ateste as patologias indicadas e todos os tratamentos utilizados pelo autor para averiguar e comprovar os diagnósticos alegados. Questiona o prazo de internação estabelecido, alegando que, de acordo com a Lei nº 13.840/2019, o tempo máximo de internação para dependentes químicos é de 90 (noventa) dias, considerando excessivo o prazo de 180 dias solicitado pelo médico sem qualquer justificativa plausível.

Impugna a possibilidade de reembolso integral de despesas particulares, argumentando que o objeto do contrato do autor é a prestação de assistência médica por meio dos prestadores componentes da sua rede credenciada, com previsão de reembolso apenas nos limites contratuais. Sustenta que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o custeio das diárias fora da rede credenciada só deveria ocorrer excepcionalmente nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados.

Ao final, requer o conhecimento do agravo de instrumento, com a atribuição de efeito suspensivo à decisão recorrida, e, no mérito, o seu provimento para que seja reformada a decisão agravada. Subsidiariamente, caso seja mantida a decisão liminar, requer que o reembolso apenas ocorra após a comprovação do pagamento feito pelo autor, e que a operadora arque com o valor de tabela correspondente ao contrato do autor, qual seja R$ 134,63.

É o relatório.

Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal a analisar a se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida no Primeiro Grau, consubstanciada no custeio pela Agravante da internação psiquiátrica do demandante na clínica especializada indicada pelo próprio autor, na Clínica Terapêutica Caminho da Luz.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos aptos à concessão da medida, sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria. Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, entendo que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida pelo Juízo a quo.

Explico. É bem verdade que, via de regra, a Agravante não está obrigada a custear o tratamento integral fora de sua rede credenciada. Entretanto, como bem reconhece em sua peça recursal, há exceções para tal regra. Isso, porque a obrigação de reembolso pela operadora do plano de saúde nos casos em que o paciente busque tratamento fora da rede credenciada subsiste quando configurada a urgência do caso, desde que observado os parâmetros e limites contratuais.

No mesmo sentido, veja-se julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça Estadual:

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA DEMANDADA EM REEMBOLSAR GASTOS DESPENDIDOS EM TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ. JUROS DE MORA INCIDENTES A PARTIR DA CITAÇÃO. RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

SENTENÇA

PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. (TJRN. Apelação cível nº 0853822-12.2016.8.20.5001. Relator: Des. Claudio Santos. 1ª Câmara Cível. Julg.: 16/06/2020). (Grifos acrescidos). Ademais, a obrigação para pagamento de tratamento realizado fora da rede conveniada só seria possível na restrita hipótese de ausência de oferta, pelo plano de saúde, ou de exclusividade do método terapêutico, devendo, nos demais casos, prevalecer os limites pactuados na avença, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Sobre a obrigatoriedade da operadora de saúde em oferecer serviços por profissionais não credenciados, dispõe a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Assim, somente é admitida a realização de atendimentos fora da rede credenciada quando não há disponibilidade de prestadores credenciados no município onde se encontra o segurado ou em situações de urgência ou emergência. Nesse sentido, já se pronunciou esta Corte: Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE LITISPENDÊNCIA NÃO ANALISADA PELO JUÍZO DE ORIGEM.

IMPOSSIBILIDADE DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NA LOCALIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. [...]

6. A inexistência de clínica credenciada na localidade do paciente justifica a obrigatoriedade de custeio da internação psiquiátrica em estabelecimento não credenciado, conforme precedentes jurisprudenciais e o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

7. A alegação de irreversibilidade da tutela de urgência não prospera, pois a operadora pode buscar eventual ressarcimento em juízo caso saia vencedora na lide.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800702-07.2025.8.20.0000, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/04/2025, PUBLICADO em 27/04/2025) Os fundamentos da Agravante residem na suposta existência de rede credenciada para o tratamento do Agravado, de modo a afastar a exceção capaz de atrair o seu dever de custeio. Todavia, in casu, o Agravante foi internado em caráter de urgência, conforme o Laudo Médico (Num. 148195890) e, de acordo com as informações prestadas pelo próprio Agravante, não há disponibilidade de prestador conveniado no município do Agravado (Parelhas) ou nos municípios limítrofes, mas somente no Município de Natal.

Portanto, observa-se a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na origem, razão pela qual, em se tratando de juízo precário, mostra-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido.

Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação de tutela recursal. Comunique-se o teor desta decisão ao juízo a quo.

Intime-se o agravado para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se. Desembargador DILERMANDO MOTA Relator cs