PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808220-48.2025.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Polo passivo MANOEL LAUREANO DE SOUZA Advogado(s): LICIA DE SOUZA SANTOS
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRATAMENTO CONTÍNUO DE HEMODIÁLISE. INÉRCIA DA OPERADORA. CUSTEIO EM UNIDADE ANTERIOR ATÉ TRANSIÇÃO SEGURA E VIÁVEL. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Agravante) contra decisão que determinou a continuidade do custeio do tratamento de hemodiálise em clínica anteriormente utilizada pelo beneficiário (Agravado), diante do descredenciamento do estabelecimento e da ausência de indicação de alternativa viável pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento contínuo em clínica não mais pertencente à rede credenciada do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a operadora tem o dever de apresentar prévia alternativa equivalente, com segurança e viabilidade, diante do descredenciamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 impõe à operadora o dever de notificar previamente os consumidores sobre o descredenciamento de prestadores, com antecedência mínima de 30 dias, e garantir substituto equivalente, o que não foi observado no caso.
4. A ausência de resposta da operadora diante de requerimentos formais do beneficiário, aliado à inexistência de plano de transição apresentado, caracteriza inércia equiparada à recusa de cobertura, em afronta aos deveres contratuais e à proteção do direito à saúde.
5. O custeio da continuidade do tratamento em clínica fora da rede credenciada se justifica pela natureza vital do procedimento (hemodiálise), pela inexistência de alternativa segura apresentada pela operadora e pela necessidade de preservar a saúde e a vida do beneficiário.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de tratamento contínuo e essencial, o descredenciamento sem aviso prévio e sem alternativa adequada configura ilícito e pode gerar obrigação de manutenção do serviço e compensação por danos, conforme decidido no REsp nº 1.662.344/SP.
7. A decisão agravada respeita o equilíbrio contratual, pois garante à operadora a possibilidade de indicar novo prestador adequado, mas impõe a manutenção do tratamento onde atualmente realizado até que essa substituição se concretize de forma segura.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve garantir a continuidade de tratamento essencial e ininterrupto em clínica anteriormente credenciada até a apresentação de alternativa viável, segura e próxima da residência do beneficiário.
2. A ausência de notificação prévia e de substituto equivalente em caso de descredenciamento configura descumprimento contratual que justifica o custeio temporário do tratamento em unidade fora da rede.
3. O silêncio da operadora diante de solicitações formais para garantir a continuidade do tratamento configura conduta omissiva equiparável à negativa de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 17, § 1º; CPC, arts. 995, parágrafo único, e 1.019. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.662.344/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.03.2018, DJe 23.03.2018.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Santa Cruz que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer 0801302-73.2025.8.20.5126, ajuizada por MANOEL LAUREANO DE SOUZA, deferiu o pedido de concessão de tutela de urgência formulado, “... para determinar que a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), mantenha, de forma imediata e contínua, o custeio do tratamento de hemodiálise de MANOEL LAUREANO DE SOUZA no CENTRO DE NEFROLOGIA SANTA RITA, localizado em Santa Cruz/RN, até que apresente alternativa segura e viável, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) em caso de descumprimento...”.
Como razões (id 31121338), aduz que a liminar foi deferida na origem sob a alegação de que o plano deixou de custear o tratamento de hemodiálise do Autor na unidade de saúde por ele indicada, em razão de descredenciamento de rede hospitalar, todavia, não houve qualquer negativa por parte da demandada e a medida fora concedida sem a sua oitiva Explicita que pode ocorrer o descredenciamento de clínicas se não estão em adequação com os requisitos da Operadora, o que não dispensa a qualidade e cuidado com os pacientes, sendo que “... dispõe de rede credenciada, de forma a facilitar a vida do paciente...”.
Argumenta que o Agravado não apresentou documentos que demonstrem a recusa de atendimento por outras unidades da rede credenciada, bem assim que a imposição judicial do custeio de procedimentos fora das hipóteses legais representa violação à livre pactuação entre as partes, à segurança jurídica dos contratos e ao mutualismo no sistema suplementar de saúde. Tece considerações acerca dos requisitos do art. 300 do CPC e complementa subsistir “... o risco de grave dano de difícil reparação, uma vez que a execução forçada da liminar poderá resultar em dispêndio elevado, em desconformidade com os termos contratuais e sem a devida análise técnica da operadora...”.
Pugna pela concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso, evitando-se o agravamento do quadro jurídico e econômico da OPS, diante de obrigação indevida, desproporcional e prematura. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, reformando a decisão agravada, “... a fim de que seja reconhecida a legalidade da conduta da Amil, afastando-se a obrigação da Operadora de autorizar e custear as terapias da forma como foram requeridos...”.
Efeito suspensivo indeferido (id 31152479). Contrarrazões ao instrumental ausentes (id 31853572). Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id 31961027).
É o relatório.
VOTO
Quando do exame do pedido de concessão da tutela recursal, entendi ausentes os requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantida a fundamentação soerguida naquela oportunidade e inexistindo qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: “... A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Ao examinar os autos na origem, constato que o Agravado é portador de doença renal crônica (nefropatia grave), em estágio avançado terminal (CID-10: N18.6), tendo iniciado terapêutica de hemodiálise junto ao CENTRO DE NEFROLOGIA SANTA RITA, localizada em Santa Cruz/RN, em 15/03/2020, com interrupção de tratamento naquela unidade e posterior retomada em 26/08/2024 (id 149751187 – origem), o que fora operacionalizado por intermédio da rede credenciada da OPS Agravante .
Contudo, a clínica prestadora de serviço referida, em 24/04/2025 comunicou seu descredenciamento ao Paciente Agravado, reportando que “...atuava na condição de participante de Sociedade em Conta de Participação (SCP) constituída com a empresa Nefron Clínica S/A, CNPJ nº 12.***.***/0001-88, que integra a rede credenciada da operadora AMIL... que houve a dissolução da referida SCP, encerrando-se, por consequência, a relação operacional indireta que viabilizava a assistência ao paciente...”.
Consta ainda dos autos de origem que o Agravado formalizou solicitações (protocolos de nºs 32630520250411077112, em 11 de abril de 2025, e nº 32630520250423100499, em 23 de abril de 2025, buscando a resolução do impasse e a continuidade do tratamento, o qual é vital diante de sua debilidade de saúde. Todavia, o Plano de Saúde Agravante não forneceu qualquer resposta ou tomou alguma providência, seja no sentido de custear o tratamento junto a prestador indicado ou efetivar o remanejamento da terapêutica à sua rede credenciada, inércia que se assemelha à recusa ao fornecimento de tratamento.
Na decisão recorrida, conforme reportado, foi determinado à operadora de plano de saúde a continuidade do tratamento, sob risco de óbito, nos moldes em que prescrito pelo médico, junto ao CENTRO DE NEFROLOGIA SANTA RITA, localizado em Santa Cruz/RN, até que apresente alternativa segura e viável. Ou seja, até que a OPS apresente um plano de transição, urge os custeio dos serviços já prestados junto ao centro clínico indicado, mormente porque incontroverso que o paciente necessita do tratamento indicado e necessário à preservação da vida do paciente.
Nesse rumo, em sede de cognição inicial, observo que a decisão recorrida deva ser mantida, pois se de um lado o tratamento do autor foi garantido, também foi observado a faculdade de a OPS apresentar uma alternativa de tratamento junto à sua rede credenciada e, em assim o fazendo, é sabido que obrigação do OPS deve preferencialmente ser cumprida por clínicas sediadas em local próximo à residência do Usuário, somente sendo o caso de continuidade do tratamento na anterior clínica caso inexista rede credenciada nas proximidades.
Portanto, respeitou-se entendimento de que o tratamento deverá ser oferecido por hospital/clínica integrante do quadro de colaboradores da rede credenciada ao Plano de Saúde, sendo possível impor ao plano o custeio por tais terapias quando evidenciado que não possui em sua rede credenciada para prestar o atendimento prescrito ou diante da inércia em direcionar o paciente a um novo prestador do serviço, como sói acontecer na hipótese vertente.
Outrossim, necessário destacar que diante do desligamento/descredenciamento da unidade reportada, a Agravante não comprovou a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias e a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado. Veja-se: SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. REQUISITOS. DEVER DE INFORMAÇÃO. ATO ILÍCITO. CONFIGURADO. DANO MORAL. TRATAMENTO FREQUENTE DE HEMODIÁLISE. MAPA AFETIVO. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA DO PACIENTE. ARBITRAMENTO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. MODIFICAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA.
1. Ação ajuizada em 28/07/14. Recurso especial interposto em 26/08/15 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. Julgamento: CPC/73.
2. O propósito recursal consiste em definir se há dano moral compensável em razão da ausência de comunicação prévia ao consumidor acerca do descadastramento do hospital em que realizava tratamento contínuo por hemodiálise.
3. Ausentes os vícios do art. 535, II do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração.
4. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1º, da Lei 9.656/98).
5. O descumprimento contratual em regra não produz dano moral compensável. Entretanto, mais do que o tratamento de uma doença passível de ser realizado em qualquer clínica ou hospital estruturado, é natural que o paciente, com acompanhamento médico-hospitalar e de hemodiálise frequente, construa relações de afeto e sensibilidade em relação aos profissionais que lhe prestam, direta ou indiretamente, serviços de atenção à saúde.
6. Na hipótese, a atitude da UNIMED em se furtar aos seus compromissos contratuais produziu no recorrente a desestrutura emocional e humana, pois tocou em ponto essencial ao restabelecimento de sua saúde, em prejuízo de uma transição saudável para outro hospital equivalente.
7. Recurso especial conhecido e provido para fixar R$ 10.000,00 a título de compensação por danos morais. (REsp n. 1.662.344/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2018, DJe de 23/3/2018.) Por oportuno, ressalto que esta Corte de Justiça tem entendido pela não prejudicialidade do tratamento e evolução clínica de paciente em decorrência da troca dos profissionais/prestadores de serviço, recomendando-se cautela da OPS diante da fragilidade de saúde do Agravado, e, acaso opte por ofertar o serviço junto à sua rede credenciada, que apresente alternativa segura e viável, como bem destacou o Juízo Processante.
Isto posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo...”. Isto posto, em consonância com a Douta Procuradoria de Justiça, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos e fundamentos. É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
