0808924-61.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808924-61.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo FRANCISCA JAMILE LOPES DE AZEVEDO Advogado(s): JOAO MARIA DE OLIVEIRA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento n° 0808924-61.2025.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Djanirito de Souza Moura Neto Agravada: Francisca Jamile Lopes de Azevedo Advogado: João Maria de Oliveira Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR E TRANSPLANTE DE CÓRNEA. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO SERIA REGULAMENTADO. AVENÇA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO.

CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO MÉDICO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

DECISÃO

MANTIDA. PARECER MINISTERIAL EM IGUAL SENTIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

I. CASO EM EXAME:

1. Pretensa reforma da decisão que determinou o custeio urgente da cirurgia de facectomia com lente intraocular e de cirurgia para transplante de córnea, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderia ser objeto de bloqueio judicial, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Saber se o plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, classificado como “não regulamentado”, enseja direito à cobertura dos procedimentos, bem como se as intervenções cirúrgicas demandam urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. É plenamente possível aferir à luz do Código de Defesa do Consumidor a abusividade de cláusula que exclui o procedimento médico necessário à saúde da paciente, ainda que não se admita a retroatividade da norma que dispõe atualmente acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

4. A decisão objeto deste recurso atendera à prescrição médica acostada aos autos, uma vez que a enferma foi diagnosticada com elevado comprometimento visual, de modo que necessita do procedimento com urgência, diante das circunstâncias do caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE:

5. Conhecimento e desprovimento do Agravo de Instrumento. Dispositivo relevante citado: §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp. 1569684/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 08/06/2021; TJRN, Ag. nº 0807272-77.2023.8.20.0000, Relator: Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, Julgado em 25.03.2024; Ac nº 2017.006861-9, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 06.02.2018; Ag nº 0807378-73.2022.8.20.0000, Rel.

Eduardo Pinheiro – Juiz Convocado - 2ª Câmara Cível, acórdão assinado em 31/10/2022.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, em conhecer do Agravo de Instrumento, declarando prejudicado o Agravo Interno interposto, negando provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência aforada contra a agravante, deferiu o pleito, determinando à demandada que custeasse e autorizasse imediatamente em até 24 horas as despesas necessárias para a realização da cirurgia de facectomia com lente intraocular e de cirurgia para transplante de córnea, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderia ser objeto de bloqueio judicial, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.

Irresignada, a cooperativa sustenta pela total inexistência dos requisitos legais para o deferimento liminar na origem e que obrigá-la em admitir o acolhimento da pretensão aduzida nesta demanda seria penalizá-la severamente, o que jamais poderia ser admitido. Assevera que, embora a agravada insista em invocar direitos e coberturas previstos na Lei nº 9.656/98, seu contrato foi firmado em 1994, antes da vigência da referida norma e jamais foi adaptado ao regime legal posterior, sendo, portanto, classificado como “não regulamentado”.

Defende que sua conduta está em perfeita sintonia com a legislação, não havendo que se falar na urgência da medida ou abusividade de cláusula contratual quando esta se encontra inserida dentro dos limites legais. Ao final, pugna pela reforma da decisão vergastada para conceder o efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de seus direitos, mantendo-a no mérito.

Ordem liminar indeferida. Interposição de recurso de agravo interno. Contrarrazões devidamente acostadas. A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o que importa relatar.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. Embora pendente de análise o Agravo Interno interposto, tenho por cumpridas as providências processuais preliminares, estando a medida recursal instrumental devidamente estabilizada para receber decisão de mérito acerca do objeto da controvérsia. Passo então ao exame, neste âmbito de cognição a que se propõe legalmente o presente Agravo de Instrumento.

Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a ora agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que a agravada como destinatária final dos mesmos. O caso trata de recurso interposto na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da cooperativa médica, destinada à reforma da ordem liminar assegurada na origem, a qual determinara o custeio do procedimento cirúrgico denominado facectomia com lente intraocular em conjunto ao procedimento de transplante de córnea a ser realizado na paciente agravada.

A decisão objeto deste recurso atendera a prescrição médica acostada aos autos, uma vez que a enferma foi diagnosticada com elevado comprometimento visual, de modo que necessitaria do procedimento com urgência, diante das circunstâncias do caso concreto. Pois bem, inicialmente, quanto ao ponto recursal suscitado de que o contrato da consumidora não seria regulamentado, ainda que não se admitisse a retroatividade da norma que dispõe atualmente acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), para atingir o contrato celebrado antes de sua vigência, é plenamente possível aferir à luz do Código de Defesa do Consumidor a abusividade de cláusula que exclui o procedimento médico necessário à saúde da paciente.

Vejamos os arestos do TJ/RN, idênticos à temática, que seguem transcritos: “TJ/RN - PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O CONTRATO ASSINADO ENTRE AS PARTES É ANTIGO E NÃO REGULAMENTADO. AVENÇA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

INCIDÊNCIA, AO CASO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE. INGERÊNCIA DA COOPERATIVA AGRAVANTE NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO

DE 1º GRAU MANTIDA. IGUAL ENTENDIMENTO SUBSCRITO EM PARECER MINISTERIAL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (Agravo de Instrumento n° 0807272-77.2023.8.20.0000, Relator: Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, Julgado em 25.03.2024); “TJ/RN – CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE. SISTEMA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIMED NATAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR SESSÕES DE FISIOTERAPIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DE PÓS-CIRURGIA NO JOELHO. FINALIDADE DE REPARAR PROBLEMA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS, NA FORMA DO AR. 85, § 11, DO CPC”. (TJRN, Apelação Cível n° 2017.006861-9, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 06.02.2018)”. Acerca do direito à cirurgia, cumpre registrar que a cobertura para o referido procedimento encontra-se prevista no rol da ANS, não havendo dúvidas quanto ao direito da recorrida em receber as lentes na forma prescrita, com vistas a evitar o agravamento da doença, evitando-lhe a cegueira total.

Nesse quadro, portanto, entende-se que o tratamento orientado pelo médico credenciado que acompanha a agravada, classifica-se por essencial para suprir as suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves danos a sua saúde caso o procedimento cirúrgico não seja realizado, restando, pois, evidenciada a probabilidade do direito com amparo no contrato firmado entre as partes. Ainda que assim não fosse, o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, prescrevera: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Desse modo, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

Cumpro por transcrever arestos do STJ, bem como desta Corte de Justiça, em casos idênticos ao tratado sob esta temática: “STJ - CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA. COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PREVISTO NO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL ILEGAL. DEVER DE COBERTURA.

RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS.

1. O eg. Tribunal Regional atuou com o habitual acerto ao julgar parcialmente procedente ação civil pública, proposta pelo Ministério Público Federal, reconhecendo a nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura as lentes intraoculares inerentes aos procedimentos de cirurgia de catarata realizada sob amparo do plano ou seguro de saúde. Em consequência, condenou a seguradora a ressarcir aos segurados os custos que lhes foram indevidamente imputados, referentes ao valor das lentes intraoculares, observada a prescrição quinquenal contada da data da propositura da ação, desde que comprovadas as despesas da cirurgia de catarata atribuídas irregularmente ao consumidor, tudo a ser apurado na liquidação de sentença (CDC, art. 95).

2. Correto, também, o v. acórdão regional ao afastar o pedido de condenação em indenização por danos morais coletivos, ante a ausência de suficiente gravidade na ilegalidade contratual constatada.

3. Recursos especiais desprovidos”. (STJ – REsp. 1569684/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 08/06/2021); “TJ/RN - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO

QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RISCO DE SOBREPREÇO NÃO DEMONSTRADO. NECESSIDADE DE COBERTURA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive, firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares para o tratamento da catarata.

Precedentes: REsp n. 1.569.684/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 8/6/2021; AgInt no REsp n. 1.671.192/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 26/11/2019; REsp n. 1.585.614/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/3/2019, DJe de 15/3/2019” (Agravo de Instrumento nº 0807378-73.2022.8.20.0000, Rel.

Eduardo Pinheiro – Juiz Convocado - 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 31/10/2022). Sob tal vértice, mantenho a decisão de 1º grau em sua integralidade.

Ante o exposto, em confirmação ao indeferimento liminar prévio, julgando prejudicado o recurso interno interposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão de 1º grau integralmente. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1 Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0808924-61.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: FRANCISCA JAMILE LOPES DE AZEVEDO Advogado(s): JOÃO MARIA DE OLIVEIRA Relator(a): DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência aforada contra a agravante, deferiu o pleito, determinando à demandada que custeasse e autorizasse imediatamente, em até 24 horas, as despesas necessárias para a realização da cirurgia de facectomia com lente intraocular e de cirurgia para transplante de córnea, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderia ser objeto de bloqueio judicial, sem prejuízo de outras medidas cabíveis.

Irresignada, a cooperativa sustenta pela total inexistência dos requisitos legais para o deferimento liminar na origem e que obrigá-la em admitir o acolhimento da pretensão aduzida nesta demanda seria penalizá-la severamente, o que jamais poderia ser admitido. Assevera que, embora a agravada insista em invocar direitos e coberturas previstos na Lei nº 9.656/98, seu contrato foi firmado em 1994, antes da vigência da referida norma, e jamais foi adaptado ao regime legal posterior, sendo, portanto, classificado como “não regulamentado”.

Defende que sua conduta está em perfeita sintonia com a legislação, não havendo que se falar na urgência da medida ou abusividade de cláusula contratual quando esta se encontra inserida dentro dos limites legais. Ao final, pugna pela reforma da decisão vergastada para conceder o efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de seus direitos, mantendo-a no mérito.

É o que importa relatar.

Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 1.019, inciso I, e do Parágrafo único do artigo 995, ambos da nova Lei Processual Civil, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a ora agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que a agravada como destinatária final dos mesmos. O caso trata de recurso interposto na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da cooperativa médica, destinada à reforma da ordem liminar assegurada na origem, a qual determinara o custeio do procedimento cirúrgico denominado facectomia com lente intraocular em conjunto ao procedimento de transplante de córnea a ser realizado na paciente agravada.

A decisão objeto deste recurso atendera a prescrição médica acostada aos autos, uma vez que a enferma foi diagnosticada com elevado comprometimento visual, de modo que necessitaria do procedimento com urgência, diante das circunstâncias do caso concreto. Pois bem, inicialmente, quanto ao ponto recursal suscitado de que o contrato da consumidora não seria regulamentado, ainda que não se admitisse a retroatividade da norma que dispõe atualmente acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), para atingir o contrato celebrado antes de sua vigência, é plenamente possível aferir à luz do Código de Defesa do Consumidor a abusividade de cláusula que exclui o procedimento médico necessário à saúde da paciente.

Nesse quadro, portanto, entende-se que o tratamento orientado pelo médico credenciado que acompanha a agravada, classifica-se por essencial para suprir as suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves danos a sua saúde caso o procedimento cirúrgico não seja realizado, restando, pois, evidenciada a probabilidade do direito com amparo no contrato firmado entre as partes. Vejamos os arestos do TJRN, idênticos à temática, que seguem transcritos: “TJ/RN - PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O CONTRATO ASSINADO ENTRE AS PARTES É ANTIGO E NÃO REGULAMENTADO. AVENÇA ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA, AO CASO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE. INGERÊNCIA DA COOPERATIVA AGRAVANTE NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO

DE 1º GRAU MANTIDA. IGUAL ENTENDIMENTO SUBSCRITO EM PARECER MINISTERIAL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (Agravo de Instrumento n° 0807272-77.2023.8.20.0000, Relator: Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, Julgado em 25.03.2024); “TJ/RN – CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE. SISTEMA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIMED NATAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR SESSÕES DE FISIOTERAPIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DE PÓS-CIRURGIA NO JOELHO. FINALIDADE DE REPARAR PROBLEMA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS, NA FORMA DO AR. 85, § 11, DO CPC”. (TJRN, Apelação Cível n° 2017.006861-9, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, Julgado em 06.02.2018)”. Acerca do direito à cirurgia, cumpre registrar que a cobertura para o referido procedimento encontra-se prevista no rol da ANS, não havendo dúvidas quanto ao direito da recorrida em receber as lentes na forma prescrita, com vistas a evitar o agravamento da doença, evitando-lhe a cegueira total.

Ainda que assim não fosse, o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, prescrevera: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Desse modo, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

Cumpro por transcrever arestos do STJ, bem como desta Corte de Justiça, em casos idênticos ao tratado sob esta temática: “STJ - CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA. COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PREVISTO NO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL ILEGAL. DEVER DE COBERTURA.

RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS.

1. O eg. Tribunal Regional atuou com o habitual acerto ao julgar parcialmente procedente ação civil pública, proposta pelo Ministério Público Federal, reconhecendo a nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura as lentes intraoculares inerentes aos procedimentos de cirurgia de catarata realizada sob amparo do plano ou seguro de saúde. Em consequência, condenou a seguradora a ressarcir aos segurados os custos que lhes foram indevidamente imputados, referentes ao valor das lentes intraoculares, observada a prescrição quinquenal contada da data da propositura da ação, desde que comprovadas as despesas da cirurgia de catarata atribuídas irregularmente ao consumidor, tudo a ser apurado na liquidação de sentença (CDC, art. 95).

2. Correto, também, o v. acórdão regional ao afastar o pedido de condenação em indenização por danos morais coletivos, ante a ausência de suficiente gravidade na ilegalidade contratual constatada.

3. Recursos especiais desprovidos”. (STJ – REsp. 1569684/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 08/06/2021); “TJ/RN - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO

QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RISCO DE SOBREPREÇO NÃO DEMONSTRADO. NECESSIDADE DE COBERTURA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive, firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de lentes intraoculares para o tratamento da catarata.

Precedentes: REsp n. 1.569.684/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2020, DJe de 8/6/2021; AgInt no REsp n. 1.671.192/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 26/11/2019; REsp n. 1.585.614/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/3/2019, DJe de 15/3/2019” (Agravo de Instrumento nº 0807378-73.2022.8.20.0000, Rel.

Eduardo Pinheiro – Juiz Convocado - 2ª Câmara Cível, ASSINADO em 31/10/2022). Por tais premissas, mantenho a decisão agravada em seu inteiro teor.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar pretendido no recurso. Cientifique-se o Juízo a quo, do inteiro teor decisório.

Intime-se a parte agravada, para, querendo, oferecer resposta ao presente Agravo, facultando-lhe juntar as cópias que entender convenientes (art. 1.019, inciso II, do CPC). Ultimadas as providências acima, abra-se vista à douta Procuradoria de Justiça para emissão do parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do CPC). Cumpridas as diligências, volte-me concluso.

Publique-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1