PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0809008-28.2026.8.20.0000 Origem: 5ª Vara Cível da Comarca de Natal (0832091-08.2026.8.20.5001) Agravante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda Agravada: LEONARDO MARTINS DE AMORIM Advogado: João Maurício Maciel Gomes Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada de Urgência" (Processo nº 0832091-08.2026.8.20.5001) ajuizada por LEONARDO MARTINS DE AMORIM, deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a operadora autorize e custeie, no prazo de 5 dias, a cirurgia de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares em ambos os olhos do autor, sob pena de bloqueio de valores suficientes à efetivação da medida (id 183095479 origem).
Como razões (id 25982128), aduz a Agravante que a cobertura obrigatória dos planos de saúde se acha delimitada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualmente disciplinado pela RN nº 465/2021, o qual possui natureza taxativa. Afirma que, embora o procedimento cirúrgico de facoemulsificação para tratamento de catarata esteja previsto no rol, não há obrigatoriedade de custeio de lente intraocular do tipo tórica, por se tratar de material que extrapola a finalidade exclusiva de tratamento da catarata, sendo indicado também para correção de outras patologias oftalmológicas.
Alega que o Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS admite a utilização de lentes tóricas, porém não impõe às operadoras o dever de custeio integral desse material, de modo que eventual opção do paciente por lente diversa da coberta contratualmente implicaria responsabilidade financeira do próprio beneficiário pela diferença de valores. Defende que a decisão agravada desconsiderou as cláusulas contratuais e os limites legais de cobertura, em afronta aos arts. 16, VI, da Lei nº 9.656/98 e 54, §4º, do CDC, sustentando que as exclusões contratuais foram redigidas de forma clara e destacada.
Acrescenta que não se pode admitir, ainda que indiretamente, prática equiparável ao denominado “reembolso sem desembolso”, citando precedentes do STJ e entendimentos técnicos da ANS no sentido de que o direito ao reembolso pressupõe prévio pagamento pelo beneficiário, sob pena de nulidade do negócio jurídico por ausência de objeto. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, sua reforma, para afastar a obrigação de custeio das lentes intraoculares tóricas indicadas pelo médico assistente.
É o relatório. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. Como cediço, a permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o seu deferimento à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. Inicialmente, cumpre consignar que a Recorrente atua como prestadora de serviço na modalidade de seguro saúde. Nesse formato, os associados possuem a prerrogativa de escolher livremente os profissionais, hospitais e laboratórios para a realização de seus procedimentos, cabendo à operadora o dever de ressarcir os custos suportados.
Em suma, a modalidade de seguro diverge do plano de saúde tradicional precipuamente porque o reembolso das despesas médico-hospitalares figura como regra, viabilizando a livre escolha da rede de atendimento pelo segurado. Por sua vez, nos planos de saúde convencionais, o reembolso é tratado como medida excepcional. No mais, tem-se que os contratos de plano e seguro de saúde submetem-se aos ditames da Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora e o usuário, respectivamente, nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do seguro saúde réu e foi diagnosticada com catarata bilateral, com história de perda progressiva da visão, razão pela qual o médico assistente indicou, com urgência, tratamento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intraocular em ambos os olhos. Na oportunidade, o profissional destacou a necessidade de um material específico (lentes dobráveis Vivity Tórica), indicando, ainda, outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes.
Entretanto, depreende-se dos autos que a Seguradora Agravante, até o ingresso da presente ação, não havia autorizado o tratamento solicitado, sob o argumento de que as lentes tóricas extrapolam a finalidade exclusiva de tratamento da catarata e não possui cobertura obrigatória integral. Analisando detidamente os autos, resta demonstrada a necessidade de realização imediata do procedimento, como apontado pelo médico assistente da parte Agravada, dadas as afirmações contundentes apresentadas e subscritas pelo citado profissional, que atestam o risco concreto de cegueira.
No que tange à alegação da Agravante de que tal lente não possui cobertura obrigatória por corrigir outras patologias além da catarata, tal argumento não merece prosperar neste juízo de cognição sumária. Ora, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que, não estando a cobertura da cirurgia excluída pelo contrato (como é o caso da facoemulsificação), impõe-se também que todos os materiais necessários ao procedimento, prescritos pelo médico, devem ser custeados pelo plano/seguro de saúde, inclusive as lentes intraoculares, quer sejam nacionais ou importadas.
Agir de maneira contrária seria o mesmo que denegar a efetividade da própria cobertura geral contratada, privando o paciente de meios necessários para a concretização do tratamento ao qual se submeteu. Cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, determinar qual é o material mais adequado e eficaz para o tratamento da patologia do paciente. Desse modo, vê-se que a implantação das lentes indicadas pelo médico constitui elemento essencial à eficácia do tratamento do paciente, pois sem elas, a cirurgia em si não trará os resultados práticos na finalidade a que se propõe, qual seja, recuperar a sua capacidade de visão de maneira mais segura e adequada ao seu quadro clínico específico.
Entendo, ademais, que o requerimento do usuário não significa postulação diferenciada por vontade própria ou mero "luxo", mas recomendação médica no sentido de preservar a incolumidade física daquele. A alegação da seguradora de que o Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS não impõe o custeio integral não afasta a abusividade da negativa, de modo que eventual cláusula contratual que justifique a recusa ou a limitação do tratamento importa em restrição indevida de direito inerente à natureza do contrato.
Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC). A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, garante a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, não cabendo à operadora fracionar o custeio do procedimento e do material intrinsecamente ligado a ele.
Acrescento, ainda, o patente risco à saúde da parte agravada com a não realização do procedimento solicitado nos moldes prescritos, ainda mais considerando o risco de perda da visão dos dois olhos e o prejuízo às suas atividades cotidianas. Acerca da matéria em debate, colaciono os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CATARATA SEVERA. CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. EXCLUSÃO CONTRATUAL INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeasse cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, conforme prescrição médica.
2. Parte agravante diagnosticada com catarata severa, com risco de perda progressiva da visão em ambos os olhos, necessitando de procedimento cirúrgico urgente.
3. Negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob alegação de exclusão contratual de materiais e procedimentos indicados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde pode excluir a cobertura de materiais e procedimentos essenciais ao tratamento prescrito pelo médico assistente; e (ii) se a negativa de cobertura viola o Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A gravidade da doença, atestada em relatório médico, evidencia a urgência do procedimento cirúrgico, sendo as lentes intraoculares indicadas fundamentais para o tratamento, considerando seu registro na ANVISA e a necessidade de tecnologia avançada que reduz riscos e evita incisões maiores.
6. A exclusão contratual de materiais ou procedimentos indispensáveis ao tratamento prescrito afronta o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou inviabilizem a finalidade do contrato, especialmente no que tange à proteção da saúde.
7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a nulidade de cláusulas limitativas que prejudiquem o consumidor em procedimentos fundamentais, sendo dever do plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico assistente.
8. O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, decorrente do adiamento do procedimento cirúrgico, reforça a necessidade de deferimento da medida, considerando os prejuízos à saúde e à qualidade de vida da agravante.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso provido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico e os materiais imprescindíveis ao tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive lentes intraoculares, quando devidamente justificados e registrados nos órgãos competentes.
2. Cláusulas contratuais que excluam a cobertura de procedimentos ou materiais essenciais ao tratamento do consumidor são nulas, por violarem o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, art.
47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Agravo de Instrumento, 0817800-39.2024.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Otávio Pinheiro, 3ª Câmara Cível, julgado em 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento, 0810900-40.2024.8.20.0000, Rel. Des. João Batista Rodrigues Rebouças, 2ª Câmara Cível, julgado em 21/02/2025. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0818191-57.2025.8.20.0000, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2025, PUBLICADO em 16/12/2025); PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVADA PORTADORA DE CATARATA SEVERA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR EM AMBOS OS OLHOS. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS E AUTORIZADO PELA ANVISA. PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO A INDICAR A OPÇÃO ADEQUADA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A PACIENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA.
PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA JUDICIAL. RAZOABILIDADE. MULTA COMINATÓRIA POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA ORDEM LIMINAR. POSSIBILIDADE.
DECISÃO
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...)
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Parte portadora de catarata severa. Possibilidade da abordagem debatida, permitindo o custeio da cirurgia pretendida, seguindo prescrição médica apontada expressamente nos autos. Procedimento previsto no rol da ANS.
4. Prazo para cumprimento da determinação e fixação de multa por eventual descumprimento da ordem liminar, impostos em patamares condizentes com os precedentes pátrios, no caso concreto.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
5. Conhecimento e desprovimento do Agravo de Instrumento. (...) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817800-39.2024.8.20.0000, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 20/02/2025); DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. EXCLUSÃO CONTRATUAL INDEVIDA.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (...)
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A gravidade da doença, atestada em relatório médico, evidencia a urgência do procedimento cirúrgico, sendo as lentes indicadas fundamentais para o tratamento, considerando seu registro na ANVISA e a necessidade de tecnologia avançada que reduz riscos e evita incisões maiores.
4. A exclusão contratual de materiais ou procedimentos indispensáveis ao tratamento prescrito afronta o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou inviabilizem a finalidade do contrato, especialmente no que tange à proteção da saúde.
5. A jurisprudência do STJ estabelece que planos de saúde não podem excluir a cobertura de lentes intraoculares inerentes a cirurgias de catarata, conforme precedentes que reconhecem a nulidade de cláusulas limitativas que prejudiquem o consumidor em procedimentos fundamentais.
6. Prevalece o entendimento de que a indicação do médico assistente, responsável pelo tratamento do paciente, deve ser respeitada, uma vez que a operadora do plano não possui competência técnica para questionar a necessidade ou a adequação do procedimento prescrito.
7. O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, decorrente do adiamento do procedimento cirúrgico, reforça a necessidade de deferimento da medida, considerando os prejuízos à saúde e à qualidade de vida da agravante.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear o procedimento cirúrgico e os materiais imprescindíveis ao tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive lentes intraoculares, quando devidamente justificados e registrados nos órgãos competentes.
2. Cláusulas contratuais que excluam a cobertura de procedimentos ou materiais essenciais ao tratamento do consumidor são nulas, por violarem o Código de Defesa do Consumidor. (...) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810900-40.2024.8.20.0000, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2025, PUBLICADO em 22/02/2025). Por fim, ressalto que a decisão agravada agiu com prudência ao limitar a tutela às lentes que o plano fornece comumente, sem especificação de marca ou modelo, garantindo o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora neste momento processual.
Com estes argumentos, tenho como ausente o requisito da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso, como exigido pelo artigo 300 do CPC para este momento.
Posto isso, indefiro a suspensividade requerida.
Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC). Publique.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8
