PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809022-80.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J. H. D. O. N. e outros Advogado(s): FRANCISCA REJANE DA SILVA MOREIRA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS COM MÉTODO ABA E TCC. TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIANTE (TOD). TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da Vara Única da Comarca de Lajes/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por J.H.D.O.N., menor representado por sua mãe, deferiu parcialmente a tutela antecipada para determinar à operadora de plano de saúde a autorização e custeio do tratamento de terapia ocupacional com método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental), conforme indicação médica, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura das terapias sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS e que o beneficiário não é portador de transtorno global do desenvolvimento (CID F84); (ii) definir se a negativa configura prática abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a justificativa de que as terapias não constam no rol da ANS é indevida, pois o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando comprovada a necessidade clínica do paciente.
4. A indicação médica demonstra a necessidade das terapias ABA e TCC para o adequado desenvolvimento do beneficiário, sendo inviável à operadora de plano de saúde interferir na prescrição do profissional de saúde.
5. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares não deve se restringir aos casos de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), mas se estende a outros transtornos que demandem tais abordagens terapêuticas, conforme orientação da ANS.
6. A recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento necessário caracteriza conduta abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e colocando em risco a saúde do beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a terapias multidisciplinares sob a justificativa de que o beneficiário não é portador de transtorno global do desenvolvimento (CID F84), desde que haja prescrição médica que demonstre a necessidade do tratamento.
2. A taxatividade do rol da ANS é mitigada quando comprovada a essencialidade do tratamento para a saúde do beneficiário, tornando abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, rel.
Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 20.11.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de Lajes/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória n° 08003228-91.2024.820.5119, ajuizada por J.H.D.O.N., representado por M. J. M. de O. A. do N., deferiu em parte o pleito de tutela antecipada, para determinar que a demandada, adote as providências necessárias, em caráter de urgência, para fins de proceder/autorizar o tratamento de terapia ocupacional com método de psicologia infantil com ABA e TCC, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
Nas suas razões recursais (Id 25775404), a agravante alega, em linhas gerais, a exclusão de cobertura contratual das terapias, porquanto não se enquadra nos casos obrigatórios de custeio, pois a demandante é portadora de CID diverso do F84 (transtornos globais de desenvolvimentos), ou seja, não está relacionada ao transtorno global de desenvolvimento, não havendo aplicação ao caso da Resolução Normativa nº 539 da ANS.
Destaca que a OPS apenas está obrigada ao fornecimento de terapias convencionais, as quais não se mostram inferiores às terapias realizadas com métodos especiais, sendo que o tratamento prescrito não se encontra contratualmente previsto, tampouco listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Pontua que “As disposições do laudo médico acostado pela parte recorrida de forma isolada, não se mostram suficientes para justificar a aplicação das terapias ABA e TCC de forma cumulada, posto que não oferecem qualquer informação acerca do estágio de desenvolvimento cognitivo em que se encontra a parte agravada não sendo sequer portadora do Transtorno do Espectro Autista.” Defende, ainda, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, essencial à viabilidade da respectiva atividade econômica.
Tece considerações acerca do não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC pela parte agravada e requer, ao final, a concessão de suspensividade ao instrumental, para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde agravante. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da medida antecipatória de tutela.
Efeito suspensivo indeferido (Id 25882136). Contrarrazões colacionadas ao Id 26458289. Instada a se pronunciar, a 16ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 26568040).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se o mérito recursal em analisar o acerto ou não da decisão agravada que determinou a Unimed Natal a autorização e custeio do tratamento de terapia ocupacional com método de psicologia infantil com ABA e TCC. Na inicial, J.H.D.O.N, menor representado por sua mãe, almeja a obtenção de autorização e custeio das terapias de ABA e TCC, além de indenização por danos morais ao argumento de que diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10: F90.0) e Transtorno de Oposição Desafiante (CID 10: F91.3), teve parte das terapias prescritas por seu médico negadas pela UNIMED NATAL, motivando o ajuizamento da ação.
É inconteste que a UNIMED NATAL negou o fornecimento das terapias de ABA e TCC sob a alegação de que tais tratamentos não são obrigatórios conforme o Rol da ANS, que exigiria a cobertura apenas para transtornos globais de desenvolvimento (CID F84). A operadora de saúde também argumentou sobre a incompatibilidade das terapias prescritas e o risco de desequilíbrio financeiro. Pois bem. A análise dos documentos juntados aos autos demonstra que o autor necessita das assistências prescritas para seu adequado desenvolvimento, conforme indicação médica contida nos IDs 120965034 e ss.
Todavia, a agravante negou o custeio da terapêutica, tendo a parte autora obtido em juízo, em sede de tutela provisória de urgência, a garantia de cobertura. Aliás, conforme precedentes recentes da Corte Superior, é indiferente a caracterização de quadro clínico diverso aos transtornos globais do desenvolvimento para o oferecimento da atenção multidisciplinar quando devidamente recomendada pelo profissional de saúde que a prescreve: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
5. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.
6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com paralisia cerebral.
2. Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023).
3. Em 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021, que ampliou as regras de cobertura para o tratamento para pacientes com transtornos e, entre outras publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vem sendo adotada pelo Superior Tribunal de Justiça para embasar a determinação às operadoras de plano de saúde, da cobertura de terapia multidisciplinar, inclusive pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), sem limites de sessões, para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista bem como outros transtornos globais de desenvolvimento.
4. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022).
5. As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS.
6. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) Logo, constata-se ter laborado com acerto o Juízo a quo, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
De igual modo, também é de conhecimento a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Isto posto, em consonância com o parecer emitido por Dr. Arly de Brito Maia,16º Procurador de Justiça, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos e fundamentos.
É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 31 de Março de 2025.
