PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809138-52.2025.8.20.0000 Polo ativo D.
L. S. D. O. e outros Advogado(s): RICARDO CESAR GOMES DA SILVA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS A MENOR COM SÍNDROME DE DOWN E OUTRAS COMORBIDADES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE COBERTURA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME: - Agravo de instrumento interposto por menor representado por sua genitora contra decisão da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que indeferiu tutela provisória de urgência para custeio, por operadora de plano de saúde, das terapias prescritas por seu médico assistente, consistentes em Integração Sensorial, Cuevas Medek Exercises (CME), DMI – Dynamic Movement Intervention e TCNF – Terapia Comportamental com Neuromodulação Funcional.
O agravante é portador de Síndrome de Down, Síndrome de West e transtornos globais do desenvolvimento, e alega impossibilidade financeira para arcar com os custos do tratamento. Sustenta que a negativa da operadora viola jurisprudência do STJ e o direito à saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: - HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear as terapias prescritas pelo médico assistente, à luz do regime jurídico do rol de procedimentos da ANS, do Código de Defesa do Consumidor e da Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR: - A relação contratual entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 3º do CDC e a Súmula 469 do STJ, devendo o contrato ser interpretado de forma a proteger o consumidor, especialmente quando vulnerável por condição de saúde. - O laudo médico constante nos autos comprova a urgência e a imprescindibilidade das terapias prescritas para o adequado desenvolvimento neuropsicomotor do menor, evidenciando o periculum in mora, diante do risco de prejuízos severos e irreversíveis à sua saúde. - A negativa do plano de saúde sob o fundamento de que os procedimentos não constam do rol da ANS é indevida, pois o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1886929/SP, reconheceu que o rol é taxativo em tese, admitindo mitigação em casos excepcionais, como urgência médica e prescrição fundamentada. - A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com as alterações da RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de oferecer o tratamento adequado para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme indicação do médico assistente, tornando obrigatória a cobertura das terapias compatíveis com a enfermidade e o plano contratado. - A recusa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, especialmente diante da prescrição médica clara e da vulnerabilidade do paciente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE: - Recurso provido. Tese de julgamento:
1. A presença de prescrição médica clara e fundamentada justifica a concessão de tutela de urgência para garantir terapias não constantes do rol da ANS, diante do risco de dano irreparável à saúde do paciente.
2. O rol de procedimentos da ANS é taxativo em tese, mas admite mitigação em casos excepcionais, especialmente nos casos de urgência e de prescrição médica fundamentada.
3. As operadoras de plano de saúde devem custear tratamentos prescritos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, conforme previsto na RN nº 465/2021, com a redação da RN nº 539/2022 da ANS.
4. A negativa de cobertura de terapias essenciais a menores com deficiência viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo considerada abusiva à luz do CDC. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 3º e 4º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (com alterações da RN nº 539/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1886929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.09.2021; TJRN, AI nº 0809536-33.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Maria de Lourdes de Azevêdo, j. 07.02.2025. A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial da lavra da Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, 15ª Procuradora de Justiça, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicado o agravo interno (ID 32112144), tudo nos termos do voto da Relatora, que integra este acórdão.
R E L A T Ó R I O Agravo de instrumento interposto por D.
L. S. de O., menor representado por sua genitora Lidiane Julio da Silva, contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0832222-17.2025.8.20.5001, promovida em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para o custeio, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas por seu médico assistente.
O agravante aduz que é portador de Síndrome de Down (CID
10 – Q90), Síndrome de West (CID
10 – G40.4) e transtornos globais do desenvolvimento (CID
10 – F84.8), estando em fase inicial do desenvolvimento neuropsicomotor. Afirma que a prescrição médica indica com urgência a realização das seguintes terapias: Integração Sensorial, Cuevas Medek Exercises (CME), DMI – Dynamic Movement Intervention e TCNF – Terapia Comportamental com Neuromodulação Funcional. Informa que o ora agravado “negou expressamente o fornecimento da terapia” e que “não tem condições financeiras de custear todo o tratamento”.
Sustenta a tese de que “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se encontra consolidada no sentido de que deverão prevalecer as diretrizes terapêuticas definidas pelo médico assistente, qualificando-se o rol da ANS como meramente exemplificativo”, invocando, ainda, a garantia do direito à vida. Defendendo a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, requer a concessão da tutela antecipada de urgência e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.
O pedido de antecipação da tutela recursal restou indeferido por meio da decisão de ID 31574951. Em face desta decisão foi interposto o agravo interno de ID 32112144. Contrarrazões apresentadas pela Hapvida no ID 32112153, oportunidade em que esta requereu o desprovimento do agravo de instrumento. Com vista dos autos, a Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, 15ª Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Entendo que o recurso comporta provimento, motivo pelo qual ratifico os argumentos contidos na decisão que deferiu a medida de urgência (ID 31574951). O juízo a quo fundamentou o indeferimento do pedido inicial no fato de parte dos tratamentos não estarem incluídos no rol da ANS, e na suposta ausência de negativa formal da operadora quanto a alguns procedimentos.
Contudo, essa interpretação não encontra amparo na atual jurisprudência e no ordenamento jurídico aplicável. A relação contratual mantida entre o agravante e a operadora configura típica relação de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 3º do CDC e a Súmula 469 do STJ. Dessa forma, o contrato deve ser interpretado conforme os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade e proteção do consumidor, sendo vedada qualquer cláusula que restrinja, de modo injustificado, a cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado.
O laudo médico apresentado no ID 31419199 evidencia com clareza a necessidade e a urgência das terapias indicadas para evitar prejuízos severos e possivelmente irreversíveis à saúde do menor, máxime em sua qualidade de vida e inserção social futura, configurando o periculum in mora. A recusa do plano de saúde em custear os procedimentos prescritos, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é indevida, considerando que esse rol é taxativo apenas em tese, mas sujeito a mitigação em casos excepcionais, como reconhecido pelo STJ no julgamento do REsp 1886929/SP.
Com efeito, a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido ato normativo assim estatui (verbis): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).
Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtornos globais de desenvolvimento, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS. Assim, resta evidenciado também o fumus boni iuris.
Não é despiciendo ressaltar que neste sentido também se manifestou o representante do Parquet em segundo grau, em parecer que ora menciono trecho, o qual adoto como causa de decidir: Nesse sentido, não pode o plano de saúde se olvidar a fornecer o tratamento receitado pelo médico sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois, quando se tem em tela a discussão acerca do direito de um paciente receber tratamento prescrito por profissional de saúde e adequado ao seu caso, deve prevalecer o entendimento mais razoável, qual seja, aquele que privilegia o direito à vida e à saúde.
Em caso semelhante, de minha Relatoria, foi dado provimento ao Agravo de Instrumento nº 0809536-33.2024.8.20.0000, julgado em 07/02/2025, publicado em 07/02/2025, cuja ementa transcrevo a seguir: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA NEUROLÓGICA. SÍNDROME DE DOWN. ROL TAXATIVO MITIGADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde, representada por sua genitora, contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que indeferiu pedido de urgência para a concessão de tratamento de fisioterapia motora neurológica, sob o fundamento de ausência de comprovação da negativa do plano e fragilidade das provas anexadas. A agravante alegou impossibilidade de agendamento em clínicas credenciadas e apresentou negativa formal do plano após o indeferimento.
Sustentou a obrigatoriedade da cobertura do tratamento para portadora de Síndrome de Down (CID 10 Q-99) com transtorno global do desenvolvimento, hipononia muscular e comportamentos atípicos, conforme relatório médico. Pediu a imediata concessão da medida e a obrigação do plano de custear as terapias solicitadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão:(i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência em agravo de instrumento;(ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento de fisioterapia motora neurológica prescrito para a agravante, à luz do rol taxativo mitigado da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIRA relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), considerando que a agravante se enquadra como consumidora e o plano de saúde como fornecedor, nos termos do art. 3º do CDC e da Súmula 469 do STJ. Os documentos anexados aos autos comprovam os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, especialmente o relatório médico que evidencia a necessidade imediata do tratamento devido à condição de saúde da agravante e o risco de agravamento caso não iniciado de forma urgente.
A negativa do plano de saúde para o tratamento solicitado viola o entendimento consolidado de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sujeito a mitigação, especialmente em casos de urgência e comprovada prescrição médica, como é o caso dos autos. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS garante cobertura irrestrita para sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, reforçando a obrigação do plano em custear o tratamento necessário ao pleno desenvolvimento da agravante.
A recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente contraria o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde, fundamentais na interpretação dos contratos de plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sujeito a mitigação em casos de urgência, prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento para assegurar a saúde e o desenvolvimento do beneficiário. Os planos de saúde não podem limitar o número de sessões ou negar cobertura de tratamentos prescritos por profissionais habilitados, especialmente quando se tratar de pacientes com necessidades especiais, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e do CDC.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 3º e 4º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1886929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.09.2021.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial da lavra da 5ª Promotora de Justiça em substituição legal na 10ª Procuradoria de Justiça, a Dra. Mariana Rebello Cunha Melo de SÁ, em conhecer e prover o agravo, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809536-33.2024.8.20.0000, Des.
MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025).
Diante do exposto, em consonância com o parecer ofertado pela Dra. Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, 15ª Procuradora de Justiça, dou provimento ao agravo de instrumento para determinar que a HAPVIDA Natal forneça ao agravante o tratamento indicado no laudo de ID 31419199, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.
Como consequência, julgo prejudicado o agravo interno. Natal, data da sessão do julgamento. Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.
