MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, TÁRBATA URÂNIA PAIVA, G. P. D. A.
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809256-96.2023.8.20.0000 Polo ativo G. P. D. A. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo H.
V. A. M.
L. Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA INDEFERINDO A TUTELA PROVISÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO AGRAVANTE INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, PSIQUIATRIA, PSICOPEDAGOGIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVISÃO NA RN 465/2021. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 76ª Promotora de Justiça de Natal em substituição legal à 10ª Procuradora de Justiça, Roberta de Fátima Alves Pinheiro, conhecer e dar provimento parcial ao agravo de instrumento para fornecer o tratamento médico prescrito na exordial, excluindo o assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, vencida parcialmente a Desembargadora Berenice Capuxú.
RELATÓRIO
G. D. P. A., representado por T. U. P., interpôs agravo de instrumento no intuito de obter a reforma parcial da decisão da Juíza da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 101629712) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais nº 0830437-88.2023..8.20.5001, indeferiu a antecipação de tutela em seu favor: “, com fundamento nos dispositivos legais citados, indefiro a antecipação da tutela requerida.
Defiro o pedido de justiça gratuita. Em relação à manifestação da parte autora sobre a desnecessidade de realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, cumpre destacar que segundo a expressa dicção dos incisos I e II do §4º do dispositivo retromencionado, a audiência não será realizada “se ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual” ou “quando não se admitir a autocomposição.”.
Portanto, ausente até o momento a expressa manifestação do réu, bem como por se tratar de situação em que a autocomposição é admitida, deve ser indeferido o pedido da parte autora quanto a não realização da audiência de conciliação (art. 334 do CPC). (...)” Em suas razões (Id 20612926), sustenta que é um adolescente de 13 (treze) anos de idade com Transtorno do Espectro Autista nível III, a forma mais severa de TEA, o qual necessita de suporte multiprofissional (Id 101447579) e, para o caso, foi prescrito pelo psiquiatra que o acompanha a terapia ABA em ambiente clínico e domiciliar, a qual foi injustificadamente negada pela agravada e pelo juízo a quo, restando, dessa forma, inviável o tratamento médico.
Explicou ainda que o racional do decisum foi equivocado ao entender que o assistente terapêutico não encontra relação com o contrato e, além disso, não está incluso no rol da ANS, e, nesta situação, inexiste a obrigação de financiá-lo, uma vez que este nada mais é do que o aplicador da ciência ABA, o profissional que realiza a terapia no ambiente clínico, domiciliar e escolar, sendo imprescindível sua atuação para efetuar a avaliação em tais ambientes estudando o comportamento humano, assim, fortemente necessário para uma análise acurada no ambiente natural, de acordo com a perspectiva pautada no Behaviorismo indicada.
Dessa forma, requereu que o tratamento seja autorizado e custeado pela agravada, sob pena de aumentarem os prejuízos suportados pela criança conforme evidenciado no laudo médico (Id 101447579), o qual indica um possível agravamento de seu quadro. Sem recolhimento do preparo por ser beneficiário da Justiça Gratuita. A tutela antecipada foi deferida (ID 20684079). Em sede de contrarrazões (ID 21425159), a parte agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso.
A HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA interpôs Agravo Interno (ID 21425161), tendo sido ofertada contrarrazões (ID 22613730). Com vistas dos autos, a 76ª Promotora de Justiça de Natal em substituição legal à 10ª Procuradora de Justiça, Roberta de Fátima Alves Pinheiro, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do agravo de instrumento, devendo a decisão ser parcialmente reformada para que seja concedido ao jovem o acompanhamento de Assistente Terapêutico nos ambientes clínicos (ID 23491180).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil de 2015. No caso em estudo, G.P.D.A., representado por T. U. P. ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, alegou ser usuário do plano de saúde do plano de saúde na modalidade abrangência ambulatorial e hospitalar, acomodação enfermaria e sem carências a cumprir e, atualmente, com pouco mais de 4 (quatro) anos de idade, começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequada, tendo sido diagnosticado Transtorno do Espectro do Autismo de nível III, tendo o médico psiquiatra que o acompanha prescrito acompanhamento multiprofissional com os respectivos encaminhamentos: “1.
Terapia Ocupacional Especializada em Integração Sensorial – 3h/por semana,
2. Fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e/ou ABA – 3h por semana,
3. Terapia ABA – 20h por semana – divididas entre clínica e domicílio –
4. Psicopedagogia Clínica”. A decisão agravada restou proferida nos seguintes termos (ID 101629712): “De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço de assistência médico-hospitalar ao destinatário final. Destarte, a medida requerida é admissível, a teor do disposto no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, exigindo para tanto a presença de relevância do fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final.
No caso em estudo, a relação contratual coletiva por adesão entre as partes está demonstrada por meio do cartão de identificação do(s) beneficiário(s) acostado no id. 101446725. Por outro lado, a prova da negativa, cuja prova se faz pela documentação id. 101447581, diz respeito exclusivamente ao custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar e clínico quando da realização da Terapia aba, bem como quanto ao auxiliar em ambiente escolar.
Pois bem. O art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde individuais e coletivos, institui o plano de privado de assistência à saúde, o qual tem finalidade a prestação continuada dos serviços ou cobertura de custos de assistência à saúde (...) Outrossim, a legislação federal que trata dos planos de saúde citada, é clara também ao dispor sobre as exigências mínimas que devem compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, nos termos do inciso I, “a” e “b” do art. 12 da referida lei (...) De igual modo, a ANS, através do § 4° do art. 6°[1], da RN n° 465/2021 alterado pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[2], impõe ás operadoras de planos de saúde o atendimento pelo método procedimental requisitado pelo médico assistente, senão vejamos: “a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”, garantindo o seu anexo II, item 109, a cobertura de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.
VÊ-se, portanto, que o contrato de plano de saúde compreende os serviços médicos e hospitalares, bem como atividade de diagnóstico e demais procedimentos, todos no âmbito do custeio dos tratamentos relacionados à saúde do contratante. Todavia, a atividade do assistente ou analista terapêutico não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que este desenvolve funcionalidades ligadas à saúde, não sendo possível impor seus custos ao plano de saúde, pois, como dito, somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde.
Melhor sorte não assiste à pretensão de acompanhamento com auxiliar em ambiente escolar. Isso porque, mencionado acompanhamento igualmente se enquadra no conceito de tratamento médico e, portanto, está fora do âmbito do contrato de seguro firmado com a agravante, que é o de garantir, de forma continuada, assistência médica e hospitalar. É de se dizer, inobstante a importância da terapêutica em questão, a mesma não guarda relação direta com o objeto da avença, uma vez que não se refere ao tratamento em si, mas, sim, à evolução educacional do paciente, e, portanto, possui função pedagógica e social, não podendo ser tal ônus importo ao plano de saúde.
Importante mencionar ainda que embora a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista assevere, em seus arts. 2º, III[3] e 3º, III, "b"[4], o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estão ligados à saúde do paciente portador de autismo. (...)
Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, indefiro a antecipação da tutela requerida. Defiro o pedido de justiça gratuita.” Inicialmente destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista.
Destaco os dispositivos aqui citados: Código de Defesa do Consumidor - Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) §2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Depreende-se dos autos, ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, bem como o fato do agravante ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID: F84.1). Nos termos do laudo médico de ID 10147579, consta o seguinte: “Paciente supracitado, 13 anos, vem em consulta psiquátrica apresentando quadro de déficit em comunicação e interação social, apresentando desinteresse a brincadeiras ou outras crianças, com déficit na comunicação não-verbal (não aponta, déficit no contato visual, não pede ou compartilha, não se interessa por pares, imita muito pouco), assim como também na comunicação verbal (ele é não – verbal), ainda apresenta estereotipias (balançar as mãos, andar de um lado para o outro e pular), déficits no processamento sensorial e alterações de comportamento com irritabilidade e reações desproporcionais a frustrações, interesses restritos, ainda apresentando rigidez comportamental, andou em ponta de pés, dificuldade no brincar simbólico, recebendo diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo de Nível III de suporte com CID – 10 F84.0.
Necessita IMPERIOSAMENTE de acompanhamento multiprofissional, com os respectivos encaminhamentos:
1) Terapia Ocupacional Especializada em Integração Sensorial - 3h/semana;
2) Fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e/ou ABA – 3h/semana;
3) TERAPIA ABA – 20h/semana - Terapia ABA 10h/semanais em Ambiente Domiciliar com Assistente Terapêutica; - Terapia ABA 10h/semananais em Ambiente Clínico com Assistente Terapêutica;
4) Psiquiatria da Infância e/ou Neuropediatria – 01 consulta trimestral;
5) Psicopedagogia Clinico – 1h/semana; e
6) Auxiliar de Sala de Aula;" Destaco ainda que não cabe ao plano de saúde limitar ou modificar o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente, aduzindo que o assistente terapêutico e a natação são desnecessárias, deve sim garantir de modo satisfatório os meios adequados para garantir o restabelecimento da saúde das pessoas. E, no que tange especificamente ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, é essencial esclarecer que o AT em ambiente diverso do clínico é aplicado em casos em que os pacientes não se adaptam ao atendimento em setting clínico, portanto, necessitando de métodos de intervenção mais específicos que precisam ser utilizados, de modo que a sua natureza é médica e não recreativa.
Além do que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recentemente, aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que determinou a cobertura obrigatória de todos os métodos prescritos para tratamentos para pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento e de fornecimento ilimitado de sessões, assim todos os métodos passaram a ser de fornecimento obrigatórios do plano de saúde, conforme previsto em seu art. 6º, § 4º, abaixo transcrito: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Destaques acrescentados. A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que incluam a referida terapia, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do plano em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.
Então, entendo que a recusa ao tratamento prescrito não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita de constante intervenção de profissionais treinados na área comportamental. Além disso, friso o precedente desta Corte:
EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EVENTO MÉDICO.
DECISÃO
ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA; SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E; FONOAUDIOLOGIA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. APLICAÇÃO DA LEI 14.454/22.
LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA A COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA
DECISÃO
ATACADA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao instrumental, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807358-82.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022).
Registro, ainda, o comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: Enfim, com estes argumentos, DEFIRO o pedido ativo solicitado para que o tratamento da infante seja realizado nos termos da prescrição médica. a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” (grifos acrescidos) Sobre a limitação de fornecimento de procedimentos com base na taxatividade da Resolução da ANS, a jurisprudência Desse Egrégio Tribunal de Justiça, por suas três Câmaras Cíveis, tem se pronunciado, sobre a necessidade de fornecimento do procedimento de maior eficácia, nos termos da prescrição pelo médico do paciente, consoante os julgados seguintes: “EMENTA: CIVIL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA QUE PODE SER PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO. PREVALÊNCIA DAINDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.
NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022. A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806363-69.2022.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022) (grifos acrescidos) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MÉDICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA –
DECISÃO
A QUO DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO DA PARTE AUTORA, NOS MOLDES PRESCRITOS PELOS PROFISSIONAIS QUE O ACOMPANHAM, ATRAVÉS DO MÉTODO ABA (ANÁLISE COMPORTAMENTAL APLICADA AO AUTISMO) – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À PRESCRIÇÃO MÉDICA – OPÇÃO TERAPÊUTICA QUE NÃO PODE SER DESCONSIDERADA PELA EMPRESA DEMANDADA – PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DIREITO À VIDA – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801265-11.2019.8.20.0000, Dr.
CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, julgado em 05/12/2019)
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO. PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E SUPERVISOR PROFISSIONAL. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808386-85.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022) E mais, o direito ao serviço ora pleiteado foi reforçado pela Resolução Normativa nº 539/2022 – ANS, que ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 – ANS incluiu o § 4º, o qual estabelece que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
Seguindo, este TRIBUNAL, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde em autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando reparação indenizatória por dano moral, como se vê nos acórdãos a seguir:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADAS PELAS APELANTES. REJEIÇÃO. MÉRITO. COMPROVAÇÃO DE RELAÇÃO TIPICAMENTE CONSUMERISTA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MICRODISCECTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO CONTRATUALMENTE. LAUDO MÉDICO QUE INDICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.
RESTRIÇÃO INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. PREQUESTIONAMENTO. DESNECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC 2018.000562-7, relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerrra, 2ª
C. Cív., j. 14/05/2019 - destaquei)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA UNIMED NATAL. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED NATAL COM A CONDENAÇÃO. PACTO FIRMADO COM A UNIMED CURRAIS NOVOS. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. EMPRESAS PERTENCENTES AO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.
INTELIGÊNCIA DO ART. 28, § 3º, DO CDC. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DEMANDANTE PORTADOR DE CISTO SACROCOCCÍGEO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DA DEMANDADA DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC 2017.008212-1, relator Desembargador Cláudio Santos, 1ª
C. Cív., j. 04/10/2018 – sublinhado inserido)
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS POR FALTA DE PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO FRMP. DESNECESSIDADE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO ARGUIDA NO APELO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA.
TRANSFERÊNCIA PARA A FASE MERITÓRIA. MÉRITO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (COM TODOS OS MATERIAIS A ELE INERENTES) PREVIAMENTE AGENDADO E NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA DEMANDANTE, PORTADORA DE ‘NEVRALGIA DO NERVO TRIGÊMEO’. PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. VIOLAÇÃO A DIREITO FUNDAMENTAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER ARBITRADO EM OBEDIÊNCIA AOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO, OBSERVADOS OS PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA
QUANTO À REVOGAÇÃO DAS ASTREINTES, FACE À DEMONSTRAÇÃO DE CUMPRIMENTO, PELA PARTE DEMANDADA, DA LIMINAR DEFERIDA EM FAVOR DA AUTORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA, PELO JULGAMENTO A QUO, AO COMANDO CONTIDO NO ARTIGO 85, § 2º, DO NCPC. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO OFERTADO PELA PARTE AUTORA. (AC 2017.015430-5, relator Desembargador Amaury moura Sobrinho, 3ª
C. Cív., j. 20/03/2018 – destaque não original) Entretanto, a Segunda Câmara Cível, por maioria, restando esta Julgadora vencida, excluiu o assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Pelos argumentos postos, em consonância parcial com o parecer ministerial, conheço e dou provimento parcial ao recurso para ratificar a concessão de tutela de urgência para que seja fornecido o tratamento da infante seja realizado nos termos da prescrição médica, excluindo o assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.
É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 25 de Junho de 2024.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, TÁRBATA URÂNIA PAIVA, G. P. D. A.
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809256-96.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 25-06-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 20 de junho de 2024.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, TÁRBATA URÂNIA PAIVA, G. P. D. A.
Advogados
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809256-96.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 25-06-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 20 de junho de 2024.
Órgão
Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
Advogado
BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Desembargadora Berenice Capuxú na 2ª Câmara Cível PROCESSO: 0809256-96.2023.8.20.0000 PARTE RECORRENTE: G. P. D. A. e outros ADVOGADO(A): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS PARTE RECORRIDA: H.
V. A. M.
L. ADVOGADO(A): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
DESPACHO
Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.
IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Maria Zeneide na Câmara Cível 0809256-96.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: G. P. D. A. REPRESENTANTE/NOTICIANTE: TARBATA URANIA PAIVA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) MARIA ZENEIDE BEZERRA
DECISÃO
G. D. P. A., representado por Tarbata Urania Paiva, interpôs agravo de instrumento no intuito de obter a reforma parcial da decisão da Juíza da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 101629712) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais nº 0830437-88.2023..8.20.5001, indeferiu a antecipação de tutela em seu favor: “Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, indefiro a antecipação da tutela requerida.
Defiro o pedido de justiça gratuita. Em relação à manifestação da parte autora sobre a desnecessidade de realização da audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC, cumpre destacar que segundo a expressa dicção dos incisos I e II do §4º do dispositivo retromencionado, a audiência não será realizada “se ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual” ou “quando não se admitir a autocomposição.”.
Portanto, ausente até o momento a expressa manifestação do réu, bem como por se tratar de situação em que a autocomposição é admitida, deve ser indeferido o pedido da parte autora quanto a não realização da audiência de conciliação (art. 334 do CPC). (...)” Em suas razões (Id 20612926), sustenta que é uma criança de 13 (treze) anos de idade com Transtorno do Espectro Autista nível III, a forma mais severa de TEA, o qual necessita de suporte multiprofissional (Id 101447579).
Para o caso, foi prescrito pelo psiquiatra que o acompanha a terapia ABA em ambiente clínico e domiciliar, a qual foi injustificadamente negada pela agravada e pelo juízo a quo, restando, dessa forma, inviável o tratamento médico. Explicou ainda que o racional do decisum foi equivocado ao entender que o assistente terapêutico não encontra relação com o contrato e, além disso, não está incluso no rol da ANS, e, nesta situação, inexiste a obrigação de financiá-lo, uma vez que este nada mais é do que o aplicador da ciência ABA, o profissional que realiza a terapia no ambiente clínico, domiciliar e escolar, sendo imprescindível sua atuação para efetuar a avaliação em tais ambientes estudando o comportamento humano, assim, fortemente necessário para uma análise acurada no ambiente natural, de acordo com a perspectiva pautada no Behaviorismo indicada.
Dessa forma, requereu que o tratamento seja autorizado e custeado pela agravada, sob pena de aumentarem os prejuízos suportados pela criança conforme evidenciado no laudo médico (Id 101447579), o qual indica um possível agravamento de seu quadro. Sem recolhimento do preparo por ser beneficiário da Justiça Gratuita.
É o relatório.
DECIDO. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. Para a concessão da tutela antecipada é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
No caso em tela, verifico estar presente o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, uma vez que o representado possui autismo severo, e conforme o laudo médico, possui a necessidade de acompanhamento multiprofissional, sendo indispensável o terapeuta da ciência ABA em ambiente clínico e domiciliar. Dessa forma, segundo o psiquiatra que o acompanha, os encaminhamentos requeridos (Id 101447579) são de extrema necessidade, pois a falta de intervenção adequada em relação ao autismo pode gerar consequências irreversíveis para a vida do paciente.
Igualmente vislumbro a probabilidade de sucesso recursal, uma vez que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º[1]), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ[2], e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista. Nesse sentido, a negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que incluam a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor[3], ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.
Em sendo assim, considerando a determinação médica, registro que a definição do que é melhor para o tratamento da criança depende da análise clínica de quem a acompanha, alterar estas conclusões se mostra contrária às normas de regência, podendo trazer consequências nefastas ao desenvolvimento da criança em face do agravamento da patologia e, consequentemente, ao comprometimento de sua saúde. Ora, o tratamento prescrito pelo médico que assiste a criança foi inserido no rol da ANS, e é indispensável para a melhora do autismo que acomete o autor, e, deste modo, deve ser custeado pela demandada, consoante precedente desta Corte, a saber:
EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU PEDIDO LIMINAR DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITE O MEIO ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.2.
A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.3. Justifica-se a necessidade do tratamento e acompanhamento por equipe multidisciplinar, considerando se tratar de paciente com apenas 04 (quatro) anos de idade diagnosticado com transtorno do espectro autista, conforme relatório médico acostado aos autos.4.
Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807425-81.2021.8.20.0000, Dr. VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Gab. Des. Virgílio Macêdo na Câmara Cível, ASSINADO em 30/11/2021). Destaques acrescentados. Sobre este aspecto, não olvidar as regras constitucionais relativas à saúde, que transcrevo: Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. […] Art. 196.
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No mesmo sentido, assim dispõe a Lei nº 8.080/1990: Art. 2º. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. [...] § 2º.
O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. Neste caso, diante da existência de indicação médica, a apelada não pode deixar de cumprir com sua obrigação, muito menos de observar as normas de regência, sob pena de ser responsabilizada. Inclusive, a Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022) é clara ao estabelecer: Art.
10. […] §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. E mais, o direito ao serviço ora pleiteado foi reforçado pela Resolução Normativa nº 539/2022 – ANS, que ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 – ANS incluiu o § 4º, o qual estabelece que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.
Seguindo, este TRIBUNAL, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde em autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando reparação indenizatória por dano moral, como se vê nos acórdãos a seguir:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADAS PELAS APELANTES. REJEIÇÃO. MÉRITO. COMPROVAÇÃO DE RELAÇÃO TIPICAMENTE CONSUMERISTA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MICRODISCECTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO CONTRATUALMENTE. LAUDO MÉDICO QUE INDICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.
RESTRIÇÃO INDEVIDA. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. PREQUESTIONAMENTO. DESNECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC 2018.000562-7, relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerrra, 2ª
C. Cív., j. 14/05/2019 - destaquei)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA UNIMED NATAL. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED NATAL COM A CONDENAÇÃO. PACTO FIRMADO COM A UNIMED CURRAIS NOVOS. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. EMPRESAS PERTENCENTES AO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.
INTELIGÊNCIA DO ART. 28, § 3º, DO CDC. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DEMANDANTE PORTADOR DE CISTO SACROCOCCÍGEO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DA DEMANDADA DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC 2017.008212-1, relator Desembargador Cláudio Santos, 1ª
C. Cív., j. 04/10/2018 – sublinhado inserido)
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS POR FALTA DE PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO FRMP. DESNECESSIDADE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTA CORTE. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO ARGUIDA NO APELO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA.
TRANSFERÊNCIA PARA A FASE MERITÓRIA. MÉRITO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (COM TODOS OS MATERIAIS A ELE INERENTES) PREVIAMENTE AGENDADO E NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA DEMANDANTE, PORTADORA DE ‘NEVRALGIA DO NERVO TRIGÊMEO’. PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. VIOLAÇÃO A DIREITO FUNDAMENTAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER ARBITRADO EM OBEDIÊNCIA AOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO, OBSERVADOS OS PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA
QUANTO À REVOGAÇÃO DAS ASTREINTES, FACE À DEMONSTRAÇÃO DE CUMPRIMENTO, PELA PARTE DEMANDADA, DA LIMINAR DEFERIDA EM FAVOR DA AUTORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA, PELO JULGAMENTO A QUO, AO COMANDO CONTIDO NO ARTIGO 85, § 2º, DO NCPC. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE DEMANDADA E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO OFERTADO PELA PARTE AUTORA. (AC 2017.015430-5, relator Desembargador Amaury moura Sobrinho, 3ª
C. Cív., j. 20/03/2018 – destaque não original) Evidencio, ainda, entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). Enfim, com estes argumentos, face a possibilidade do direito enaltecido, DEFIRO a tutela antecipada pretendida.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntada de cópias e peças entendidas necessárias (art. 527, III, CPC). Após, à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer. Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora
