PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809501-39.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo ISABELE PINHEIRO DE MOURA Advogado(s): YURI FONSECA DA COSTA FREITAS Ementa: Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento Stelara (Ustequiinumabe).
Doença de Crohn. Diretrizes de utilização da ANS. Comprovação dos requisitos clínicos e urgência. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio do medicamento Stelara (Ustequinumabe) à parte autora, enquanto persistir a indicação médica, sob pena de bloqueio de valores e comunicação à ANS. A agravante alegou ausência de comprovação dos critérios técnicos exigidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT 65.6) da RN nº 465/2021 da ANS, especialmente quanto aos índices clínicos da Doença de Crohn, além da inexistência de urgência no pedido.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se estão preenchidos os critérios clínicos exigidos pela DUT 65.6 da ANS para cobertura do medicamento Stelara (Ustequinumabe) no tratamento da Doença de Crohn.
III. Razões de decidir
3. O medicamento solicitado (Stelara – Ustequinumabe) consta no Rol de Procedimentos da ANS, sendo sua cobertura obrigatória nos casos de Doença de Crohn, desde que preenchidos os critérios da Diretriz de Utilização DUT 65.6.
4. Comprovados os critérios clínicos exigidos e a urgência médica, revela-se legítima a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
IV. Dispositivo
5. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por ISABELE PINHEIRO DE MOURA (processo nº 0806645-56.2025.8.20.5124), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirim, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante “adote as providências necessárias com vistas ao custeio do medicamento Stelara, conforme documentos de IDs 150725000, 149028306 e 149028303, enquanto durar a indicação médica e até ulterior deliberação do juízo, sob pena de bloqueio e comunicação à ANS”.
Alegou que: “em nenhum dos laudos médicos é solicitado o exame com urgência, sendo esse fato mencionado APENAS pelo advogado da parte Agravada”; “para o fornecimento do medicamento USTEKINUMABE (STELARA) é necessário verificar o quadro clínico da paciente, de modo a se enquadrar nas Diretrizes de Utilização do Tratamento (DUT), constantes do Anexo II da RN 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos da ANS”; “o medicamento em comento se encontra relacionado no referido Rol de Procedimentos da ANS, com a denominação ‘TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA’ mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às diretrizes de utilização estipuladas pela mesma agência reguladora federal – DUT 65 e no caso da Doença de Crhon, deve obedecer a DUT 65.6”; “no caso da Sra.
Isabele, não há referência ao índice de atividade da doença (Índice de Atividade da Doença de Crohn), tampouco ao Índice de Harvey-Bradshaw”; “não há, portanto, cobertura para o exame, vez que não cumpre os requisitos”; “tal limitação, no entanto, não retira a possibilidade da paciente se submeter a tratamento não coberto pelo plano de saúde, desde o que faça através do Estado, no qual vem realizando, por se tratar de direito garantido pela Constituição Federal, que determina sua efetivação por meio do Sistema Único de Saúde – SUS, de acesso universal e gratuito”.
Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada. Indeferido o pleito de suspensividade. A agravante interpôs agravo interno. A parte agravada apresentou contraminutas em que postulou o desprovimento dos agravos. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A necessidade do tratamento através do medicamento Stelara (Ustequinumabe) está devidamente comprovada por meio dos laudos médicos anexados, os quais atestam que a paciente é portadora de Doença de Crohn. O dever de fornecimento do fármaco para realização da terapia imunobiológica endovenosa prescrita está previsto no Rol da ANS e regulamentado na DUT 65 para o tratamento de diversos quadros clínicos, dentre os quais a Doença de Crohn (65.6), devendo seguir os critérios ali estabelecidos: 65.6 DOENÇA DE CROHN
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios: a. pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 221 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn) ou igual ou maior que 8 pelo IHB (Índice de Harvey-Bradshaw), refratários ao uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores por um período mínimo de 6 semanas ou intolerantes ou na presença de contraindicação e /ou de efeitos colaterais ou em caso de falha na manutenção da remissão apesar do uso de azatioprina ou metotrexato.
Em primeira linha de tratamento, nos casos de fístulas perianais complexas. A negativa formal de fornecimento da operadora foi justificada no Termo de Indeferimento (ID 149028308): “De acordo com o relatório do médico assistente, não há referência ao índice de atividade da doença (Índice de Atividade da Doença de Crohn),e não há referência ao Índice de Harvey-Bradshaw. Portanto o uso de Ustekinumabe é considerado fora de DUT”.
Ao tempo da negativa, o relatório médico que dava amparo à solicitação do tratamento não indicava, de fato, o índice de atividade da doença, a inviabilizar o exame do preenchimento dos requisitos previstos na DUT. Todavia, o documento foi atualizado em 07/05/2025 (ID 150725000), no qual é atestado o escore de 9 pontos no Índice de Harvey-Bradshaw (HBI), superior ao limite mínimo exigido. Foi acrescida, ainda, a orientação de que o tratamento seja “autorizado em caráter de urgência pelo plano de saúde a conduta transcrita na receita para que a paciente diminua cada vez mais as possibilidades dos riscos que a doenças trás para o ser humano”.
Portanto, diversamente do que argumenta a operadora recorrente, as exigências da DUT 65.6 estão satisfeitas, bem como atestada a urgência do tratamento, de sorte que não há o que rever na decisão que deferiu o pedido de tutela provisória.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Prejudicado o exame do agravo interno. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.
