PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809536-33.2024.8.20.0000 Polo ativo M.
L. T. P. e outros Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809536-33.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: M.
L. T. DE P., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANDRÉA TEIXEIRA DA SILVA PAIVA ADVOGADA: FLÁVIA DA CÂMARA S. P. MARINHO AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA NEUROLÓGICA.
SÍNDROME DE DOWN. ROL TAXATIVO MITIGADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde, representada por sua genitora, contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que indeferiu pedido de urgência para a concessão de tratamento de fisioterapia motora neurológica, sob o fundamento de ausência de comprovação da negativa do plano e fragilidade das provas anexadas. A agravante alegou impossibilidade de agendamento em clínicas credenciadas e apresentou negativa formal do plano após o indeferimento.
Sustentou a obrigatoriedade da cobertura do tratamento para portadora de Síndrome de Down (CID 10 Q-99) com transtorno global do desenvolvimento, hipononia muscular e comportamentos atípicos, conforme relatório médico. Pediu a imediata concessão da medida e a obrigação do plano de custear as terapias solicitadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência em agravo de instrumento; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento de fisioterapia motora neurológica prescrito para a agravante, à luz do rol taxativo mitigado da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), considerando que a agravante se enquadra como consumidora e o plano de saúde como fornecedor, nos termos do art. 3º do CDC e da Súmula 469 do STJ. Os documentos anexados aos autos comprovam os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, especialmente o relatório médico que evidencia a necessidade imediata do tratamento devido à condição de saúde da agravante e o risco de agravamento caso não iniciado de forma urgente.
A negativa do plano de saúde para o tratamento solicitado viola o entendimento consolidado de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sujeito a mitigação, especialmente em casos de urgência e comprovada prescrição médica, como é o caso dos autos. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS garante cobertura irrestrita para sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, reforçando a obrigação do plano em custear o tratamento necessário ao pleno desenvolvimento da agravante.
A recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente contraria o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde, fundamentais na interpretação dos contratos de plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas sujeito a mitigação em casos de urgência, prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento para assegurar a saúde e o desenvolvimento do beneficiário. Os planos de saúde não podem limitar o número de sessões ou negar cobertura de tratamentos prescritos por profissionais habilitados, especialmente quando se tratar de pacientes com necessidades especiais, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e do CDC.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 3º e 4º; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1886929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.09.2021.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial da lavra da 5ª Promotora de Justiça em substituição legal na 10ª Procuradoria de Justiça, a Dra. Mariana Rebello Cunha Melo de SÁ, em conhecer e prover o agravo, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento interposto por M.
L. T. DE P., representada por sua genitora, em face de decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal, que indeferiu o pedido de urgência solicitado sob o fundamento de falta de prova da negativa do plano de saúde, havendo apenas alegações da agravante que as clínicas credenciadas não dispõem de horários para agendamento das sessões de fisioterapia motora neurológica e ainda considerando a fragilidade das provas anexadas aos autos, afastando o requisito obrigatório do fumus boni iuris para a concessão da medida.
A recorrente alegou que procurou sete clínicas credenciadas pelo plano, tendo recebido a negativa de vaga de horários para o início do tratamento solicitado pelo médico assistente. Anexou a negativa do plano após o indeferimento do pedido (ID nº 126186481) e aduziu ser obrigação da INIMED a cobertura do tratamento solicitado para a criança com Síndrome de Down (CID 10 Q-99), situação que se enquadra no rol taxativo mitigado, evidenciando a obrigação em custear as terapias necessárias e solicitadas.
Foi concedida a liminar em sede de agravo sob a argumentação de que, in casu, verifica-se “que possui razão a agravante por se encontrar demonstrado nos autos a urgência necessária para o deferimento do seu pleito, vez que nesse primeiro momento, estão consubstanciados no sentido da necessidade do início do tratamento de forma urgente e imediata, caracterizando o periculum in mora do pedido, sanando o óbice do indeferimento por falta de negativa do plano de saúde”.
Contrarrazões foram ofertadas pelo agravado (ID nº 26240589) alegando que “a parte autora sequer oportunizou que o plano de saúde agisse conforme contrato, tendo atropelado todos os passos a serem seguidos em situações semelhantes”; e, mais adiante, aduziu que a situação sob análise não se caracterizava como urgência/emergência, não fazendo jus ao reembolso, conforme cartilha disponibilizada ao consumidor pela ANS, e que os valores e custeio dos profissionais de forma particular diferem dos valores do plano de saúde, posto que são definidos pelo próprio profissional; portanto, a opção da autora em contratar profissionais não credenciados não cria o direito ao ressarcimento das despesas respectivas.
Pede, ao final, que se negue provimento ao agravo de instrumento. Interposto agravo interno visando que seja ele conhecido modificando a suspensividade concedida, pedindo, também a habilitação do advogado Rodrigo Menezes da Costa Câmara (ID nº 26240612). Com vista dos autos, a Procuradoria de Justiça, em parecer da Dra. Mariana Rebello Cunha Melo de SÁ, 5ª Procuradora de Justiça em substituição legal na 10ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo. E, como cediço, é ele cabível nas decisões monocráticas, sendo a suspensividade passível de ser deferida desde que presentes os seus requisitos autorizadores. De início cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de consumidora e o plano de saúde no conceito de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).
Portanto, o contrato de plano de saúde deve se submeter ao CDC (art. 3ª, §2º, CDC), de forma que as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. In casu, a recorrente comprovou os requisitos autorizadores do artigo 300 do CPC para a concessão da suspensividade, levando, posteriormente, ao provimento do agravo. Com efeito, estão anexados aos autos a negativa da Unimed para a concessão da fisioterapia motora, tendo sido solicitadas 12 (doze) sessões (ID nº 126186481) e o relatório médico com a comprovação da urgência do início do tratamento para agravante, portadora de Síndrome de Down, com transtorno global de desenvolvimento, hipononia muscular e comportamentos atípicos.
Entendo ser incontestável o direito da agravante visto a urgência do caso, com o fornecimento de forma contínua de seu tratamento médico, sendo razoável que a Unimed arque com a fisioterapia para o bem estar da consumidora, dando-lhe um bom acompanhamento e assegurando o seu desenvolvimento, conforme prescrito pelo médico assistente, evidenciando, de forma imediata e urgente, as terapias e tratamentos: Fisioterapia Motora Neurológica (3 vezes por semana), Fonoaudiólogo especialista em linguagem (2 vezes por semana) e Terapia Ocupacional com integração sensorial (1 vez por semana) conforme laudos médicos (Ids. 123963312 e 123963315).
A Resolução Normativa nº 465/2021 pôs fim à limitação de número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, beneficiando os que deles precisam para seu melhor desenvolvimento. Com respaldo legal e jurisprudencial, registre-se que os planos de saúde não podem se recusar de fornecer ou custear o tratamento prescrito por médico, tendo como único pedido o tratamento de fisioterapia motora neurológica convencional, sendo os demais já sendo realizados pelo plano de saúde recorrido.
Isto posto, em consonância com o parecer ofertado por Dra. Mariana Rebello Cunha Melo de SÁ, 5ª Promotora de Justiça de Natal, em substituição legal na 10ª Procuradoria de Justiça, dou provimento ao recurso. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
VOTO
VENCIDO
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo. E, como cediço, é ele cabível nas decisões monocráticas, sendo a suspensividade passível de ser deferida desde que presentes os seus requisitos autorizadores. De início cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de consumidora e o plano de saúde no conceito de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC).
Portanto, o contrato de plano de saúde deve se submeter ao CDC (art. 3ª, §2º, CDC), de forma que as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. In casu, a recorrente comprovou os requisitos autorizadores do artigo 300 do CPC para a concessão da suspensividade, levando, posteriormente, ao provimento do agravo. Com efeito, estão anexados aos autos a negativa da Unimed para a concessão da fisioterapia motora, tendo sido solicitadas 12 (doze) sessões (ID nº 126186481) e o relatório médico com a comprovação da urgência do início do tratamento para agravante, portadora de Síndrome de Down, com transtorno global de desenvolvimento, hipononia muscular e comportamentos atípicos.
Entendo ser incontestável o direito da agravante visto a urgência do caso, com o fornecimento de forma contínua de seu tratamento médico, sendo razoável que a Unimed arque com a fisioterapia para o bem estar da consumidora, dando-lhe um bom acompanhamento e assegurando o seu desenvolvimento, conforme prescrito pelo médico assistente, evidenciando, de forma imediata e urgente, as terapias e tratamentos: Fisioterapia Motora Neurológica (3 vezes por semana), Fonoaudiólogo especialista em linguagem (2 vezes por semana) e Terapia Ocupacional com integração sensorial (1 vez por semana) conforme laudos médicos (Ids. 123963312 e 123963315).
A Resolução Normativa nº 465/2021 pôs fim à limitação de número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, beneficiando os que deles precisam para seu melhor desenvolvimento. Com respaldo legal e jurisprudencial, registre-se que os planos de saúde não podem se recusar de fornecer ou custear o tratamento prescrito por médico, tendo como único pedido o tratamento de fisioterapia motora neurológica convencional, sendo os demais já sendo realizados pelo plano de saúde recorrido.
Isto posto, em consonância com o parecer ofertado por Dra. Mariana Rebello Cunha Melo de SÁ, 5ª Promotora de Justiça de Natal, em substituição legal na 10ª Procuradoria de Justiça, dou provimento ao recurso. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.
