PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809684-44.2024.8.20.0000 Polo ativo
L. G. D. R. P. e outros Advogado(s): VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s):
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TRATAMENTO DISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA. VÍNCULO CONSTRUÍDO ENTRE A CRIANÇA E OS TERAPEUTAS. ATESTADA A IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO E O RISCO DECORRENTE DA QUEBRA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PERANTE A MESMA INSTITUIÇÃO.
POSSIBILIDADE. LIMITADO O PAGAMENTO AOS MESMOS VALORES PRATICADOS JUNTO ÀS CLÍNICAS CREDENCIADAS. PRECEDENTES. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL. AUSENTES PROVAS DA SOLICITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO CABIMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. Agravo de Instrumento interposto por
L. G. da R. P., menor representado por sua genitora Noêmia de Lima Rocha, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (processo nº 0847433-30.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 13ª Vara Cível de Natal, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. Alegou que: “o escopo do presente recurso é modificar decisão de primeiro grau e conceder ao autor que permaneça com seu tratamento na Clínica Cliap por tempo indeterminado, conforme manda o Laudo Médico presente nos autos”; “a parte contrária até a presente data não sinalizou como irá realizar o tratamento do autor, e se tal decisão persistir em 31 DE JULHO DE 2024, ele terá seu tratamento alterado por VONTADE UNILATERAL DA PARTE CONTRÁRIA, rompendo com diversos preceitos legais e constitucionais”; “o tratamento do autor é de 10horas SEMANAIS, sendo iniciado em setembro de 2023”; “no Pedido de Reconsideração, foi anexada prova de necessidade do Autor realizar Terapia Ocupacional Sensorial, até a presente data não disponibilizada pelo Plano de Saúde, havendo uma omissão incompreensível”; “as provas anexadas comprovam cabalmente a urgência do caso em tela, pois, não se sabe QUANDO o autor irá iniciar tratamento em outra clínica e mesmo tendo tal informação, a prática é visceralmente abusiva, necessitando ser combatida de modo imediato”; “a Humana Saúde de modo UNILATERAL rompeu o contrato com a Clínica Cliap no que tange Terapias ABA/Denver e outras terapias especiais, afetando um número incerto de crianças com TEA”; “o autor faz terapias DIARIAMENTE na Cliap, criando forte vínculo com os profissionais que o acompanham e apresentando desenvolvimento lento e gradual, o que é natural de criança portadora de TEA”; “foi informado em prazo inferior a 30 (trinta) dias aos responsáveis legais dos autores o rompimento das terapias, causando sérios danos a sua integridade em diversas esferas, devendo o Judiciário impor de modo imediato que tal ato seja interrompido”.
Pugnou pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para determinar que a agravada se abstenha de interromper os tratamentos realizados na CLIAP, bem como indicar terapeuta ocupacional sensorial, nos termos da prescrição médica. Deferido o pleito antecipatório para determinar que a agravada autorize e custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar na CLIAP. Sem manifestação da parte agravada.
A Procuradoria de Justiça opinou por acolher parcialmente a pretensão recursal. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.
Os elementos indicam que o agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento ininterrupto. Segundo o relato autoral, o tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA/DENVER) vem sendo realizado na clínica CLIAP, integrante da rede credenciada da operadora agravada. Em 17/07/2024 recebeu comunicado da CLIAP informando que, por determinação da operadora, todos os pacientes em tratamento pelas terapias ABA/DENVER seriam direcionados para clínica diversa (ID 126187236), em virtude do recente descredenciamento.
A pretensão inicial é manter os terapeutas que já construíram um vínculo com a criança portadora de TEA, ainda que descredenciados da operadora. Não só a importância do vínculo, como também o risco que decorre da sua quebra, é atestada pela analista de comportamento da CLIAP, que registra (ID 126229630):
Diante do exposto, consta ressaltar que crianças/adolescentes diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) apresentam déficits nas habilidades sociais, adaptativas e de comunicação e, consequentemente dificuldade para estabelecer a confiança e o vínculo terapêutico. Estudos abordam que o atendimento de crianças com autismo ocorre a partir da construção de uma relação primordial com o terapeuta.
É importante que a criança possa fazer-se ouvir, fazer-se ver, para que, então, possam ser realizadas as construções que deveriam ter acontecido nos primeiros anos de vida (SIELSKI & CARDOSO, 2004). Nesse contexto, quando vínculo entre o terapeuta e a criança/adolescente está estabelecido, este se torna o alicerce para aquisição e avanço das habilidades, sendo considerado como um dos principais constituintes para o sucesso terapêutico.
A quebra abrupta do vínculo terapêutico pode acarretar consequências psicoemocionais e comportamentais irreparáveis e perda de habilidades adquiridas. Levi Gabriel tem um excelente vínculo com sua aplicadora, que tem sido de grande importância para à sua motivação, fazendo que o aprendente ao chegar na clínica não apresente choros, mantendo assim uma rotina previsível para que se sinta tranquilo e acolhido.
Levi Gabriel se direciona a sua sala a procura da sua aplicadora, chega cumprimentando com beijos e abraços, pois é uma criança bastante carinhosa, se engaja nas atividades aplicadas, e se mantem em sala durante todo o período da terapia ABA sem apresentar fugas. Atualmente Levi Gabriel demonstra segurança e confiança no ambiente terapêutico, ele sabe que ao chegar no local será conduzido para a sua aplicadora que lhe transmite confiança, e carinho, dessa forma o aprendente consegue adquirir novas habilidades que são necessárias para seu desenvolvimento.
Para manter o vínculo entre paciente e terapeuta, esta Corte Estadual já entendeu pela continuidade excepcional do tratamento em clínica cujo credenciamento anterior foi rompido pela operadora durante o tratamento. Cito os precedentes:
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DA
SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DA DEFESA, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE. REJEIÇÃO. MÉRITO:
SENTENÇA
QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, PARA AUTORIZAR O TRATAMENTO MÉDICO NOS MOLDES INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. ABORDAGEM REALIZADA POR PROFISSIONAL QUE INTEGRAVA INICIALMENTE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. CESSAÇÃO DE VÍNCULO SUPERVENIENTE NO CURSO DO TRATAMENTO DA INFANTE.
NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA PRESTAÇÃO DE SAÚDE RESPEITADO O VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE EM RESPEITO AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E AS DIFICULDADES DE CONVÍVIO SOCIAL ASSOCIADAS AO QUADRO CLÍNICO QUE LHE ACOMETE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. REEMBOLSO DOS VALORES DE ACORDO COM A TABELA DE REMUNERAÇÃO PRÓPRIA DA APELANTE APLICADA AOS SEUS CREDENCIADOS.
PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0838021-80.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/06/2022, PUBLICADO em 30/06/2022).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU EM PARTE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM INSTITUIÇÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO JÁ EM CURSO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRANSFERÊNCIA QUE PODE INTERFERIR NO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE PERMANÊNCIA NA CLÍNICA. REEMBOLSO COM BASE EM TABELA UTILIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DO DECISUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807231-18.2020.8.20.0000, Desª.
Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2021, PUBLICADO em 01/03/2021). Não há, contudo, como determinar o custeio integral das despesas, considerando que a operadora mantém rede credenciada na área de abrangência respectiva, limitando-se aos valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados. No que se refere ao pleito de autorização da terapia ocupacional, em que pese anexar aos autos a prescrição médica, não demonstrou que as sessões tenham sido solicitadas à operadora, nem que esta tenha negado cobertura.
Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para determinar que a agravada custeie a continuidade do tratamento multidisciplinar perante a CLIAP, limitado o pagamento aos mesmos valores praticados junto às clínicas credenciadas. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).
Data de registro do sistema. Des. Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 23 de Setembro de 2024.
