PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Pedido de Efeito Suspensivo n.º 0809707-19.2026.8.20.0000 Requerente:
L. M. G. O., representada por R. G. da S. Advogado: Dr. Bruno Henrique Saldanha Farias (7.305/RN) Requerida: Hapvida Assistência Médica S/A Relator: Desembargador Amílcar Maia
DECISÃO
L. M. G. O., menor impúbere representada por R. G. da S., com fundamento no art. 1.012, § 3.º, I, do CPC, formula pedido de concessão de efeito ativo (tutela antecipada recursal) à apelação cível por ela protocolada contra a sentença proferida pelo Juízo da 16.ª Vara Cível da Comarca de Natal nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais registrada sob o n.º 0895752-92.2025.8.20.5001, ajuizada em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A.
Na sua petição (p. 1-9), a requerente aduz, em síntese, o seguinte: (i) demandou a requerida pleiteando que esta autorizasse e custeasse o seu tratamento médico, que envolve uma série de terapias, bem como que lhe pagasse uma indenização por danos morais; (ii) obteve provimento liminar, confirmado na sentença, obrigando a HAPVIDA a custear o seu tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto a atendê-la, em rede particular, com reembolso integral; (iii) interpôs recurso de apelação contra a sentença discutindo o valor da indenização fixada na origem, assim como a modalidade de custeio do seu tratamento, haja vista que, em caso de não haver rede credenciada para prestá-lo, não tem condições de adiantar os valores da terapia para posteriormente buscar o reembolso junto à operadora de saúde; (iv) a modalidade de custeio na rede privada inviabiliza, na prática, a continuidade do seu tratamento, além de destoar da legislação e da orientação jurisprudencial desta Corte, expondo-a a risco de agravamento do seu quadro clínico, com a “perda concreta de oportunidades de evolução clínica, cognitiva, comportamental e funcional, com impactos potencialmente irreversíveis” (p. 7).
Assim sendo, requer a concessão de efeito ativo ao recurso de apelação por ela interposto, “determinando que a apelada, em caso de indisponibilidade de prestadores conveniados para executar o [seu] tratamento [...], o custeie integralmente fora da rede credenciada, mediante pagamento direto ao fornecedor” (p. 8, destaques originais). É o que importa relatar. A apelação cível tem, em regra, efeito suspensivo, havendo hipóteses, tais como aquelas exemplificativamente enumeradas no § 1.º do art. 1.012 do CPC, nas quais a sentença começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação, isto é, em que eventual apelo contra ela manejado terá apenas efeito devolutivo.
Ou seja, afasta-se, em hipóteses tais, o chamado efeito suspensivo ope legis, previsto no caput do art. 1.012 do CPC - em oposição, aliás, à regra geral de que toda decisão recorrível tem eficácia imediata, sendo a suspensão dos seus efeitos a exceção (art. 995, caput, do CPC). O § 4.º do art. 1.012 do CPC, por sua vez, abre espaço para que, mesmo nas hipóteses do § 1.º, a apelação seja recebida no efeito suspensivo, estabelecendo que "a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação" (efeito suspensivo ope judicis ou impróprio).
Observo, no entanto, que a requerente não pretende a suspensão da eficácia da sentença que julgou procedente os seus pleitos, inclusive confirmando liminar anteriormente deferida, mas, ao contrário, almeja a concessão de efeito suspensivo ativo, isto é, a antecipação da própria tutela recursal, rogo que não se amolda à disposição do § 4.º do art. 1.012 do CPC. Porém, em homenagem ao princípio da instrumentalidade das formas e com base no que dispõe o art. 932, II, do CPC, entendo viável receber o presente requerimento de concessão de efeito suspensivo como pedido de tutela provisória de urgência fundado no art. 300 do CPC.
Dito isso, não identifico, na espécie, a um primeiro olhar, a presença do requisito da probabilidade do provimento do recurso ou mesmo a relevância da fundamentação apta a promover a reforma da sentença. Registro, por primeiro, que a sentença nada mais fez do que confirmar a medida de urgência deferida initio litis, a qual já previa que, em caso de ausência de rede credenciada, a HAPVIDA haveria de custear o tratamento mediante reembolso das despesas realizadas pela ora requerente.
E contra tal pronunciamento não houve qualquer manifestação de inconformismo de parte da requerente, que dela não recorreu. Ademais, ao contrário do que alega a requerente, a liminar ratificada na sentença está em perfeita sintonia com a legislação e com a jurisprudência, no sentido de que o tratamento para pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) - como é o seu caso - deve ser realizado na rede credenciada da operadora de saúde e, excepcionalmente, na ausência de prestadores habilitados nesta, poderá se dar em rede particular, mediante reembolso das despesas adiantadas pelo beneficiário.
De fato, o art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura o “reembolso, [...], das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada” (sublinhei).
Da mesma maneira, o art. 10, caput, da Resolução ANS n.º 566/2022 (que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde), prescreve que, “caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso” (sublinhei). Eis, a propósito, precedentes do STJ e deste Tribunal em casos semelhantes ao presente: “CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS E REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. REQUALIFICAÇÃO DO QUADRO DELINEADO PELO
ACÓRDÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não incidem os óbices das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ, quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.
3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.
4. Agravo interno de L não provido.” (AgInt no REsp n. 1.963.370/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) – Grifei. “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TEA E TDAH. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE TERAPIAS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. EXPECTATIVA LEGÍTIMA. REGULAMENTAÇÃO DA ANS.
DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que concedeu efeito suspensivo à apelação, determinando o reembolso de despesas com tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), realizado em clínica localizada fora da área de cobertura contratual. A agravante alegou ausência de obrigação contratual, violação ao equilíbrio atuarial e risco de dano inverso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de reembolso de tratamento realizado fora da área de abrangência contratual do plano de saúde; (ii) estabelecer se há direito à continuidade do tratamento e ao reembolso limitado com base na regulamentação da ANS, diante da expectativa legítima gerada pela própria operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora autorizou inicialmente o tratamento da criança na clínica localizada em Mossoró/RN, gerando legítima expectativa de continuidade da cobertura por parte da genitora da menor.
4. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS admite o reembolso, nos limites pactuados, quando o atendimento ocorrer fora da área de cobertura, não havendo violação ao contrato, mas aplicação da norma regulamentar.
5. A existência de rede credenciada no local do tratamento, previamente indicada pela operadora, evidencia contradição na negativa posterior, configurando violação à boa-fé objetiva e ao dever de transparência.
6. A interrupção de terapias essenciais para criança com deficiência implica risco concreto e irreversível ao seu desenvolvimento, legitimando a concessão de medida para assegurar a continuidade do tratamento.
7. O perigo de dano inverso alegado pela operadora não se sustenta, pois o reembolso limitado está em conformidade com os parâmetros legais e não compromete o equilíbrio atuarial de forma individualizada.
8. O direito à saúde da criança, amparado pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalece sobre limitações contratuais territoriais, especialmente quando a conduta da operadora contribuiu para a configuração da situação.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. O reembolso de despesas com tratamento realizado fora da área de abrangência do plano é admissível nos limites estabelecidos pela ANS, especialmente quando a operadora autoriza previamente o procedimento, gerando expectativa legítima.
2. A negativa posterior de cobertura, em tais hipóteses, viola a boa-fé objetiva e o dever de transparência previstos no Código de Defesa do Consumidor.
3. O direito à saúde de criança com deficiência deve prevalecer sobre restrições contratuais territoriais, diante do risco de dano irreparável decorrente da interrupção do tratamento. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV; RN ANS nº 566/2022, art. 10, § 1º.” (PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO, 0813868-09.2025.8.20.0000, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/11/2025, PUBLICADO em 12/11/2025) – Grifei. “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TEA E TDAH. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS PARTICULARES. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio, por plano de saúde, de terapias multidisciplinares indicadas a criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), restringindo a execução do tratamento a profissionais da rede credenciada. O agravante buscava a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais particulares que o acompanham desde 2023, diante de laudos médicos que apontam risco de regressão clínica em caso de troca da equipe.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares com os profissionais particulares que acompanham o agravante, à luz da excepcionalidade do caso e da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.
4. O agravante, criança com TEA e TDAH, encontra-se em tratamento com profissionais não credenciados há mais de um ano, vínculo considerado essencial para evitar retrocessos no desenvolvimento neuropsicomotor.
5. Relatórios médicos indicam que a substituição da equipe terapêutica poderá acarretar regressão comportamental e perda de habilidades adquiridas.
6. A jurisprudência admite, em situações excepcionais, o reembolso de despesas com profissionais não credenciados, desde que limitado aos valores praticados na tabela da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
7. O entendimento do STJ e deste Tribunal reconhece a importância do vínculo terapêutico no tratamento de pacientes com TEA, admitindo o reembolso parcial nesses casos.
8. Diante da presença de probabilidade do direito e perigo de dano, justifica-se a concessão parcial da tutela recursal para garantir a continuidade do tratamento com os profissionais atuais, nos limites do reembolso previsto.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve custear, com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, as terapias multidisciplinares realizadas por profissionais não credenciados, desde que comprovada a imprescindibilidade da manutenção do vínculo terapêutico e limitado o reembolso ao valor previsto na tabela da operadora.
2. Em casos de pacientes com TEA, a preservação do vínculo terapêutico preexistente pode justificar o afastamento da obrigatoriedade de utilização exclusiva da rede credenciada, quando demonstrado risco de prejuízo clínico. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CF, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e
14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.963.370/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 14.03.2022; TJRN, AgInt nº 0807076-44.2022.8.20.0000, Rel. Des. Virgílio Macedo Jr., j. 11.11.2022; TJRN, AgInt nº 0804496-41.2022.8.20.0000, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 28.04.2023.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812788-10.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/09/2025, PUBLICADO em 26/09/2025) – Grifei.
Desse modo, a sentença não se mostra, a priori, desarrazoada, e tampouco revela manifesta ilegalidade.
Ante o exposto, indefiro o presente pedido de tutela antecipada recursal. Comunique-se esta decisão ao magistrado de primeira instância.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal, 22 de maio de 2026. Desembargador Amílcar Maia Relator
