MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), RICARDO CESAR GOMES DA SILVA (OAB 15376/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0809719-33.2026.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: P. M. R. S. D. N. ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento nº 0809719-33.2026.8.20.0000 interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos do Procedimento Comum Cível nº 0835785-82.2026.8.20.5001, ajuizado em desfavor da ora agravante por P. M. R. S. D. N., representado por sua genitora Amanda Kelly Silva do Nascimento Magalhães, deferiu tutela de urgência determinando que a agravante, no prazo de cinco dias úteis, autorizasse e custeasse integralmente as terapias TCNF – Terapia Comportamental de Neuromodulação Funcional (20 sessões semanais) e Gesso Seriado – Serial Casting (4 aplicações mensais, trimestralmente), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, sem prejuízo de outras medidas e bloqueio para cobertura do tratamento.
Em suas razões (ID 38611097), a agravante explica que a questão jurídica posta a exame diz respeito à obrigatoriedade, ou não, de operadora de plano de saúde custear terapias que não integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, ademais, não se inserem no objeto do contrato firmado com o agravado. Narra que o autor, menor impúbere com diagnóstico de Síndrome de Cri-du-chat (CID 10 Q93.4) e Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID 10 F84.8), ajuizou ação de obrigação de fazer pleiteando o custeio das terapias TCNF e Gesso Seriado, ao argumento de que seriam indispensáveis à sua reabilitação neuropsicomotora.
O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência com fundamento na taxatividade mitigada do Rol da ANS e na abusividade da recusa operada pela agravante. Sustenta a agravante que a decisão merece reforma integral, porquanto os procedimentos pleiteados não possuem cobertura obrigatória e não preenchem os requisitos excepcionais para a flexibilização do rol da ANS. Esclarece que, não obstante as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 539/2022, a expansão da cobertura a qualquer técnica indicada pelo médico assistente não se estende a tratamentos que não integram o objeto do contrato de plano de saúde, nem ao custeio de atendimentos fora da rede credenciada.
Aduz, ainda, que a Lei nº 14.454/2022 não aboliu o Rol da ANS, antes reforçando a competência regulatória da autarquia para estabelecer e atualizar as coberturas obrigatórias. Defende que, para que seja admissível a flexibilização do Rol da ANS com o consequente surgimento de obrigação de cobertura, exige-se o preenchimento de ao menos um dos critérios previstos no art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, quais sejam: a comprovação da eficácia do procedimento com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de reconhecida reputação.
Assevera que nenhum desses critérios foi atendido nos autos, na medida em que a decisão agravada se baseou exclusivamente em laudo unilateral, sem comprovação de evidências científicas robustas acerca da eficácia da TCNF e do Gesso Seriado, tampouco se demonstrou a recomendação por órgãos técnicos de renome, conforme exigido pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265. Alega, ademais, que o juízo de origem desconsiderou a existência de alternativas terapêuticas disponibilizadas pela operadora em sua rede credenciada, não tendo o autor demonstrado a impossibilidade de substituição do tratamento por procedimentos já previstos no Rol da ANS.
Argumenta que a decisão, ao concluir pela indispensabilidade das terapias com fulcro no argumento de que a negativa esvaziaria a finalidade do contrato, incorre em erro de julgamento, ignorando que o serviço de assistência à saúde suplementar é dos mais regulados pelo direito brasileiro, com reduzida margem para o ajuste das condições contratuais, de modo que a imposição de cobertura não prevista compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e impõe ônus indevido à coletividade de beneficiários, em afronta aos arts. 20 e 21 da LINDB e ao art. 170 da Constituição Federal.
Suscita, subsidiariamente, a necessidade de limitação do custeio à rede credenciada da operadora. Aduz que o contrato é expresso ao excluir a cobertura de serviços prestados por médicos ou entidades não credenciadas, nos termos do tópico 5, item 5.1, subitens 18 e 37 das condições gerais, e que o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 somente obriga o reembolso de atendimentos fora da rede em situações de urgência ou emergência quando não houver disponibilidade da rede própria.
Invoca precedentes do próprio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte no sentido de que o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela tabela da operadora, a exemplo da decisão monocrática proferida no Agravo de Instrumento nº 0807442-20.2021.8.20.0000, de relatoria do Des. Virgílio Macêdo. Quanto ao perigo de dano, refuta o fundamento da decisão agravada, afirmando que o periculum in mora não decorre da ausência das terapias específicas requeridas, uma vez que a parte agravada tem acesso a diversas outras abordagens terapêuticas disponibilizadas pela operadora, sem que os documentos acostados aos autos indiquem urgência relacionada ao método ou técnica específicos buscados.
Por outro lado, ressalta o risco concreto de dano financeiro relevante à agravante, porquanto a decisão a obriga a custear tratamentos de considerável valor, cujos gastos dificilmente serão ressarcidos pela parte agravada na hipótese de improcedência da demanda. Pleiteia, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar integralmente a ordem imposta à agravante no âmbito da decisão recorrida.
Ao final, requer o provimento do recurso para, em reforma da decisão agravada, afastar integralmente a ordem de cumprimento da obrigação de fazer, desonerando a agravante do custeio das terapias TCNF e Gesso Seriado, ou, subsidiariamente, para que a obrigação seja circunscrita à rede credenciada da operadora, com limitação do custeio aos valores praticados pela respectiva tabela.
É o relatório. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência voltada à suspensão dos efeitos da decisão que deferiu tutela provisória para determinar que a agravante fornecesse, de forma integral, o tratamento multidisciplinar do autor diagnosticado com Síndrome de Cri-du-chat (CID 10 Q93.4) e outros Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID 10 F84.8), consistente em TCNF Terapia Comportamental de Neuromodulação Funcional – 20 sessões semanais; Gesso Seriado Serial Casting – 4 aplicações mensais.
Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento sobre tutela de urgência, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria. Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.
Isso, porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento.
De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
No caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor é beneficiário do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com Síndrome de Cri-du-chat (CID 10 Q93.4) e outros Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID 10 F84.8), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, consoante Laudo médico colacionado (ID 184207579 – autos originais), que prescreveu as terapias concedidas de decisão combatida.
Embora a operadora afirme fornecer as terapias prescritas, o que se relata na inicial e que foi considerado verossímil pelo Juízo a quo é o descumprimento parcial das obrigações contratuais assumidas. Tem-se nos autos que não há disponibilidade pelos profissionais da agravante para os atendimentos pleiteados. Assim, as alegações e documentos acostados pela Agravante a respeito das autorizações não refutam a contento as alegações de descumprimento parcial das obrigações, uma vez que o plano de saúde não demonstrou minimamente a disponibilidade de terapias na quantidade prescrita.
Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. Importa enfatizar o acerto da decisão de primeiro grau ao determinar que o tratamento fosse fornecido de forma integral, em rede credenciada.
Tal determinação revela-se em conformidade com o princípio do equilíbrio contratual e com a legislação pertinente, garantindo que o beneficiário receba o tratamento adequado sem impor ônus desproporcional à operadora de plano de saúde. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da agravante de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de Origem.
Logo, em que pesem as alegações vertidas pela agravante, não há determinação para que o tratamento seja efetivado, aprioristicamente, através de prestador particular - não vinculado à operadora -, o que somente será possível, eventualmente, na hipótese de descumprimento da ordem judicial. Sob esse enfoque, o argumento lançado no Instrumental não se revela hábil ao atendimento liminar do pedido formulado, mormente porque não há a indicação, concreta e efetiva, do suposto grave dano a que estaria submetida a operadora agravante com a espera do julgamento colegiado do presente recurso.
Sendo assim, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.
Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo a quo o teor desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Data registrada digitalmente. DESEMBARGADOR DILERMANDO MOTA Relator G
