PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809726-59.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo A. M. D. R.
L. Advogado(s): ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE INFANTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM VÍNCULO TERAPÊUTICO. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência, para determinar o custeio de terapias prescritas a menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a serem realizadas em clínica anteriormente credenciada (Clínica Evoluir), ainda que atualmente descredenciada, desde que limitado o reembolso aos valores da tabela da rede credenciada da operadora.
O juízo de origem também deferiu os benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova, citando os fundamentos consumeristas e constitucionais aplicáveis.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é possível compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento fora da rede credenciada após descredenciamento regular da clínica; (ii) estabelecer se o vínculo terapêutico estabelecido entre o menor paciente com TEA e os profissionais da clínica justifica a continuidade do tratamento no mesmo local.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, impondo a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, especialmente em se tratando de menor hipossuficiente.
4. A continuidade do tratamento multidisciplinar por equipe que já acompanha o paciente há nove anos, aliado ao diagnóstico de TEA e à tenra idade do beneficiário (dez anos), justifica excepcionalmente a manutenção da clínica descredenciada, dada a relevância do vínculo terapêutico.
5. A jurisprudência do TJRN reconhece, em casos análogos, a possibilidade de tratamento fora da rede credenciada, quando comprovada a existência de vínculo terapêutico consolidado e risco de agravamento do quadro clínico com eventual descontinuidade da equipe.
6. A medida deferida respeita o equilíbrio contratual ao limitar o reembolso aos valores praticados na rede credenciada da operadora, afastando o argumento de enriquecimento ilícito ou desequilíbrio econômico-financeiro alegado pela agravante.
7. A ausência de demonstração da probabilidade de provimento do recurso e do perigo de dano reverso impede a concessão de efeito suspensivo e reforça a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. O vínculo terapêutico consolidado entre paciente com TEA e profissionais da clínica justifica, em caráter excepcional, a continuidade do tratamento em estabelecimento descredenciado, com custeio limitado à tabela da rede credenciada.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação pró-consumidor em hipóteses de controvérsia sobre cobertura e tratamento médico.
3. A proteção integral à criança e ao adolescente com deficiência deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente diante de risco de regressão no desenvolvimento do menor. Dispositivos relevantes citados: CR, arts. 5º, LXXVIII; 6º; 227; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 4º, 76, 98, e 1.019,
I. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0812671-53.2024.8.20.0000, rel. Des. Eduardo Pinheiro, j. 19.11.2024. TJRN, AI nº 0810457-26.2023.8.20.0000, rel. Des. Virgílio Macêdo, j. 13.12.2023. TJRN, AI nº 0802164-67.2023.8.20.0000, rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 23.05.2023. TJRN, AI nº 0809897-55.2021.8.20.0000, rel. Des. Claudio Santos, j. 29.11.2021. STJ, Súmula nº 608.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o opinamento ministerial, da lavra da 12ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, que integra o presente acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0809783-85.2025.8.20.5106, proposta por A. M. DO R. L., representado por M. K. DE M., ora agravado, assim decidiu: (…) Presentes a verossimilhança das alegações e o perigo de dano, defiro parcialmente a tutela de urgência em sede liminar para determinar que a parte ré promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, desde que limitado o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.
A operadora deverá apresentar, no prazo de 10 (dez) dias, a respectiva tabela de remuneração aplicável aos serviços contratados com sua rede credenciada, sob pena de, não o fazendo, ser compelida ao custeio integral dos serviços, até ulterior decisão. Defiro os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 do CPC, diante da declaração de hipossuficiência e da condição do menor impúbere diagnosticado com TEA.
Defiro a inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, ante a hipossuficiência da parte autora e a verossimilhança das suas alegações. Com fundamento nos arts. 4º do CPC e 5º, LXXVIII da Constituição Federal, dispenso a realização da audiência de conciliação, considerando o reduzido índice de acordos verificados e o caráter técnico da demanda, conforme entendimento firmado pelo STJ (AgInt no AREsp n. 2.034.229/GO, Rel.
Min. João Otávio de Noronha). Cite-se a parte demandada, com as cautelas legais, para, querendo, apresentar contestação, no prazo legal. Decorrido o prazo de defesa, com ou sem manifestação, vista ao Ministério Público.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Mossoró, data indicada na assinatura eletrônica. (Pág. Total - 25/27) Em suas razões, a parte recorrente argumentou, em síntese, que: a) o descredenciamento da Clínica Evoluir ocorreu em conformidade com o art. 17 da Lei nº 9.656/1998, o qual assegura às operadoras a substituição de prestadores de serviço, desde que garantida a continuidade do atendimento e realizada a devida comunicação prévia aos consumidores, o que foi cumprido, inclusive com antecedência superior de 45 dias, à exigida e divulgação ampla no portal da Unimed Natal. b) não houve negativa de cobertura, tampouco, interrupção do tratamento da parte agravada, esclarecendo que está sendo conduzido um processo de transição assistida para a unidade própria da UNIMED NATAL, denominada espaço multiterapias, com estrutura especialmente projetada e equipe técnica qualificada para atendimento multidisciplinar de pessoas com TEA. c) o contrato de plano de saúde não confere ao beneficiário o direito de escolher livremente prestadores ou profissionais fora da rede credenciada, e que o argumento de vínculo terapêutico não pode prevalecer sobre a legalidade do descredenciamento, sobretudo porque existem estabelecimentos credenciados habilitados a prestar o serviço. d) existe risco de grave lesão patrimonial à cooperativa, caso seja obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada, contrariando as cláusulas contratuais e o equilíbrio econômico-financeiro do plano, destacando que decisões judiciais sem efeito suspensivo geram precedentes que comprometem a segurança jurídica e podem causar enriquecimento ilícito do beneficiário.
Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, para revogar a tutela de urgência deferida, reconhecendo que o custeio do tratamento do agravado deve ocorrer exclusivamente na rede credenciada da Unimed Natal, afastando-se a obrigação de manter o tratamento na Clínica Evoluir. O Desembargador Amaury Moura Sobrinho declarou impedimento para atuar na presente lide.
Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. A parte agravada não apresenta contrarrazões ao agravo de instrumento. Com vista dos autos, a 12ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, Parágrafo Único, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste agravo de instrumento. A parte agravante, UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, busca a reforma da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da ação ordinária nº 0809783-85.2025.8.20.5106, proposta por A.
M. DO R. L., representado por M. K. DE M., ora agravado, concedeu, parcialmente, a tutela de urgência para lhe determinar que promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, desde que limitado o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.
Compulsando novamente os autos, entendo inexistirem novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, cujo entendimento, ressalte-se, está em harmonia com o parecer ministerial, de modo que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por este órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).
Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto. Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Analisando detidamente o processo 0809783-85.2025.8.20.5106, não há controvérsia acerca da existência do plano de saúde e sua vigência, contudo, em relação à cobertura contratual para tratamento de saúde da parte agravante diagnosticada com TEA por seu médico, que prescreveu o tratamento multidisciplinar (id 151128163).
Nesse contexto, o agravado foi diagnosticado com Transtorno de Espectro do Autismo – TEA, ensejando a necessidade imprescindível de tratamento da sua saúde e desenvolvimento considerando ser criança com a idade de dez anos. A parte agravante descredenciou do seu quadro de prestadores de serviços a clínica EVOLUIR, na qual a criança agravante realiza o seu tratamento terapêutico desde o ano de 2016 (id 151128164).
Logo, a criança iniciou o seu tratamento há nove anos em clínica então credenciada ao plano, restando evidente que entre o paciente e os profissionais se criaram vínculos emocionais importantes para o sucesso do procedimento, de modo que, a peculiaridade do caso autoriza a continuidade das terapias na clínica EVOLUIR que não mais integra a rede conveniada, porém, com a obrigação da agravada custear os serviços no valor limitado à tabela de preços da operadora do plano de saúde.
Logo, ao menos a priori, parece justificada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar da parte agravada junto à equipe que já a atende, em razão do vínculo terapêutico existente, cuja importância da sua manutenção resta evidente, pois sua eventual quebra importará no comprometimento do quadro de saúde do paciente capaz de regredir o seu desenvolvimento. Especificamente quanto ao tratamento de pacientes com TEA, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade de os planos de saúde custearem (até o limite dos valores praticados junto às suas redes credenciadas) as terapias realizadas pelos profissionais com os quais aqueles tenham desenvolvido vínculo terapêutico, dada a particularidade da situação.
Confira-se:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA. IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO ESTABELECIDO ENTRE A CRIANÇA E OS TERAPEUTAS. RISCO DECORRENTE DA QUEBRA. TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE.
MANUTENÇÃO DO PERANTE A MESMA INSTITUIÇÃO. POSSIBILIDADE. LIMITADO O PAGAMENTO AOS MESMOS VALORES PRATICADOS JUNTO ÀS CLÍNICAS CREDENCIADAS. PRECEDENTES. REFORMA PARCIAL DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO 0812671-53.2024.8.20.0000, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/11/2024, PUBLICADO em 21/11/2024) – Grifei.
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
MONOCRÁTICA. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, RETARDO MENTAL LEVE E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. CRIANÇA QUE RESIDE EM PARNAMIRIM. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO MAIS CREDENCIADA AO PLANO. DIREITO DA AGRAVANTE DE MANTER TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA E NO MESMO MUNICÍPIO ONDE RESIDE. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ.
2. No caso concreto, mostra-se justificada a necessidade de manutenção e o custeio, por parte do plano de saúde agravado, das despesas referentes ao tratamento da agravante na Clínica Singular Reabilitação, no município de Parnamirim, onde reside a criança.
3. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0810457-26.2023.8.20.0000 – rel. Des. Virgílio Macêdo – j. em 13-12-2023 – DJe de 13-12-2023) – Grifei.
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN – 2.ª
C. Cível – AI 0802164-67.2023.8.20.0000 – rel. Des. Ibanez Monteiro – j. em 23-5-2023 – DJe de 29-5-2023) – Grifei.
EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PRELIMINAR DE EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, SUSCITADA PELA PARTE AGRAVANTE: VÍCIO DE REPRESENTAÇÃO NA PROCURAÇÃO OUTORGADA PELA PARTE ORA AGRAVADA NO PROCESSO ORIGINÁRIO. INSTRUMENTO COM PODERES ESPECÍFICOS PARA AJUIZAMENTO DE AÇÃO CONTRA UMA INSTITUIÇÃO BANCÁRIA. MERA IRREGULARIDADE PERFEITAMENTE SANÁVEL NA ORIGEM, NOS TERMOS DO ART. 76 DO CPC.
REJEIÇÃO. MÉRITO: PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADO. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL. MÉTODO DENVER. ABORDAGEM REALIZADA POR PROFISSIONAL QUE INTEGRAVA INICIALMENTE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. CESSAÇÃO DE VÍNCULO SUPERVENIENTE NO CURSO DO TRATAMENTO DA INFANTE.
NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DA PRESTAÇÃO DE SAÚDE RESPEITADO O VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE EM RESPEITO AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E AS DIFICULDADES DE CONVÍVIO SOCIAL ASSOCIADAS AO QUADRO CLÍNICO QUE LHE ACOMETE. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
DO JUÍZO DE ORIGEM QUE AUTORIZOU A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA PROFISSIONAL INDICADA PELA PARTE AUTORA, CONDICIONANDO O DEVER DE CUSTEIO AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – AI 0809897-55.2021.8.20.0000 – rel. Des. Claudio Santos – j. em 29-11-2021 – Dje de 1.º-12-2021) – Grifei. Portanto, no caso concreto, deve ser garantido o direito da criança portadora de TEA continuar o seu tratamento na clínica EVOLUIR com o custeio dos serviços pela operadora do plano de saúde no valor limitado à tabela de preços do plano de saúde.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. (...) Natal, 03 de julho de 2025. (id 32186223) A par dessas premissas, o rogo recursal deve ser indeferido, mantendo-se a decisão hostilizada.
Ante o exposto, em harmonia com o opinamento ministerial, exarado pela 12ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao agravo de instrumento. É o voto. Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.
