PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809842-65.2025.8.20.0000 Polo ativo P. G. B.
C. Advogado(s): HELAINE FERREIRA ARANTES, WANESSA FERREIRA RODRIGUES Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Agravo de Instrumento n.º 0809842-65.2025.8.20.0000 Agravante: P. G. B.
C. Advogadas: Dras. Wanessa Ferreira Rodrigues e Helaine Ferreira Arantes Agravada: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Dr. Thiago Pessoa Rocha Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.
IMPOSSIBILIDADE. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto visando compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente sessões de Bobath, Cuevas Medek e hidroterapia, bem como fornecer equipamentos terapêuticos (Flexcorp, cadeira de rodas adaptada, andador, estabilizador postural, kinesiotaping e órteses de membros), todos indicados para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas pelo médico assistente para paciente com TEA, ainda que não previstas expressamente no Rol da ANS; (ii) verificar se é obrigatória a cobertura do fornecimento dos equipamentos terapêuticos indicados, não ligados a ato cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do STJ entende que, após a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, passou a ser obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional que assiste pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, mesmo que não previstos no Rol da ANS.
4. O STJ considera abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de TEA, por entender que a escolha do método cabe ao profissional responsável, sendo ilegítima a recusa com base na ausência de previsão específica.
5. Por outro lado, conforme jurisprudência do STJ e o disposto no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, inexiste obrigatoriedade legal ou contratual de fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico, o que afasta a obrigação da operadora quanto aos equipamentos terapêuticos pleiteados.
IV.
DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16/12/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.113.334/SC, Rel. Min. Humberto Martins, j. 09.12.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.628.090/SP, Rel.
Min. Daniela Teixeira, j. 28/04/2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 05/05/2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.023.668/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 17/06/2024.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por P. G. B. C., em face da decisão (Id 152917770, do processo originário) proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária (0843705-25.2017.8.20.5001) ajuizada em desfavor da Sul América Companhia de Seguro Saúde, revogou a decisão de Id 12401439 e deferiu “EM PARTE OS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA, para determinar que o réu, no prazo de 03 (três) dias, a contar da ciência desta decisão, autorize/custeie, sempre em ambiente clínico, o fornecimento da fisioterapia motora intensiva Pediasuit, na carga horária semanal de 16 (dezesseis) horas, sendo 3 (três) horas por dia, conforme prescrição de ID 152444322, fornecendo prioritariamente em rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade de atendimento, em rede privada; devendo, ainda, ser o tratamento fornecido na cidade de residência do menor.” Consignou, ainda, que “embora não tenha havido negativa, deve a ré manter o fornecimento das terapias convencionais prescritas – fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia urológica –, atendendo a carga horária disposta no laudo de ID 152444322.” Em suas razões, a parte agravante aduz que seu quadro clínico configura urgência e emergência, pois a ausência dos tratamentos pode causar danos irreversíveis, conforme prescrição médica.
Disserta que o direito à saúde é garantido pela CF (arts. 6º e 196) e pela Lei nº 8.080/1990, que assegura integralidade na assistência à saúde, aplicável a planos privados. Assevera que a RN nº 539/2022 da ANS, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo e obriga a cobertura de tratamentos prescritos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo métodos indicados pelo médico assistente.
Defende a obrigatoriedade da cobertura dos Métodos Bobath e Cuevas Medek (CME), sob o argumento de que são reconhecidos nacional e internacionalmente e que não são experimentais, sendo abusiva sua negativa de cobertura sob alegação de ausência no Rol da ANS. Afirma que a Hidroterapia é modalidade de fisioterapia reconhecida pelo COFFITO, por meio da Resolução nº 443/2014, sendo integrante do tratamento coberto.
Ressalta que também viola o direito ao tratamento adequado, a negativa de cobertura em relação aos equipamentos terapêuticos essenciais para reabilitação, por que devem ser vistos como extensões das terapias, quando constantes da prescrição médica fundamentada. Alega que estão presentes os requisitos necessários a atribuição de efeito ativo ao recurso, o periculum in mora, evidente no risco de danos irreversíveis ao menor, pela ausência de tratamento adequado, e o fumus boni iuris, em razão da verossimilhança do direito, caracterizada por meio da jurisprudência e legislação apresentadas.
Ao final requer a atribuição de efeito ativo ao recurso para determinar que a parte demandada autorize e custeie de forma integral e contínua as sessões de Bobath, Cuevas Medek e hidroterapia, além, do fornecimento imediato de equipamentos terapêuticos: Flexcorp, cadeira de rodas adaptada, andador, estabilizador postural, kinesiotaping e órteses de membros. E, no mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada no sentido de deferir integralmente a tutela de urgência pleiteada, garantindo o tratamento completo pretendido.
Deferimento parcial do pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso, para complementar a decisão questionada com a determinação para que a parte agravada autorize e custeie de forma integral e contínua as sessões de Bobath, Cuevas Medek e hidroterapia, além daquelas já autorizadas e conforme a prescrição médica apresentada (Id 31693775). Agravo Interno pugnando pela reconsideração dessa decisão (Id 32121757).
Contrarrazões pelo desprovimento do Agravo de Instrumento (Id 32152255). A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso (Id 32295131).
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser determinado que a parte demandada autorize e custeie de forma integral e contínua o tratamento médico completo pretendido pela parte agravante, compreendido em sessões de Bobath, Cuevas Medek e hidroterapia, além, do fornecimento imediato de equipamentos terapêuticos: Flexcorp, cadeira de rodas adaptada, andador, estabilizador postural, kinesiotaping e órteses de membros.
Sobre a questão, cumpre-nos observar que a pretensão da parte agravante prospera em parte, porque a jurisprudência atual do Colendo STJ adota o entendimento no sentido de que a superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, tornou obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde que assiste os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Vejamos: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA. NEGATIVA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO.
1. Tratam os autos acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
3. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
4. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento do agravo interno e dos embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso integralmente não conhecido ou não provido.
6. Agravo interno não provido.” (STJ – AgInt no REsp n.º 2.130.831/SP – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – 3ª Turma – j. em 16/12/2024 – destaquei). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
DECISÃO
DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ
1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.
2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.
3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.
4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).
5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.” (STJ – AgInt no REsp n.º 2.113.334/SC – Relator Ministro Humberto Martins – 3ª Turma – j. em 09/12/2024 – destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PRESCRITA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA APÓS A LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que negou seguimento a recurso especial da operadora de plano de saúde, inconformada com acórdão que a condenou a fornecer tratamento multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e atraso global do desenvolvimento. A parte agravante alegou negativa de prestação jurisdicional e sustentou ausência de obrigação de custear terapias não previstas no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em negativa de prestação jurisdicional por ausência de análise de fundamentos legais apontados pela parte; (ii) verificar se é abusiva a negativa de cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com TEA e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. A jurisprudência do STJ entende que não configura negativa de prestação jurisdicional a ausência de manifestação expressa sobre todos os dispositivos legais apontados, desde que a fundamentação adotada seja suficiente para sustentar a conclusão do julgado.
3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem possuem natureza infringente, sendo cabíveis apenas para sanar omissão, obscuridade, contradição ou erro material (art. 1.022 do CPC/2015).
4. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando cumpridos requisitos específicos, como a inexistência de tratamento alternativo eficaz e recomendação técnica idônea.
5. A Lei nº 14.454/2022 introduziu no ordenamento critérios legais para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, conferindo natureza exemplificativa à listagem, com efeitos ex-nunc, aplicáveis a contratos de trato sucessivo.
6. O tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA se enquadra nas hipóteses excepcionais que autorizam a cobertura, nos termos da jurisprudência firmada no REsp 1.889.704/SP e atualizada pelo REsp 2.038.333/AM.
6. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos do desenvolvimento.
7. A negativa de cobertura, nesses termos, mostra-se abusiva, em desacordo com a evolução normativa e jurisprudencial quanto à proteção do direito à saúde em âmbito suplementar.
IV.
DISPOSITIVO
8. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no AREsp n.º 2.628.090/SP – Relatora Ministra Daniela Teixeira – 3ª Turma – j. em 28/04/2025 – destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial. A parte agravante sustentou o preenchimento dos requisitos legais para o conhecimento e provimento do recurso, buscando a reforma da decisão. A parte agravada, por sua vez, manifestou-se pela manutenção do julgado, apontando ausência de fundamentos aptos à modificação.
O Ministério Público Federal foi devidamente intimado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapia multidisciplinar prescrita para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que o tratamento não estivesse expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época do ajuizamento da ação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP.
4. A Resolução Normativa ANS n. 469/2021 regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA, prevendo número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
5. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapia indicada pelo médico assistente, determinando que operadoras disponibilizem profissionais habilitados para executar o método terapêutico prescrito.
6. A Resolução Normativa ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões para terapias essenciais ao tratamento de TEA, além de revogar as Diretrizes de Utilização (DU) anteriormente exigidas.
7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.
8. A decisão agravada está alinhada com o entendimento consolidado nesta Corte, não havendo elementos novos que justifiquem sua reconsideração.
IV.
DISPOSITIVO
9. Agravo interno desprovido.” (STJ – AgInt no AREsp n.º 2.630.469/SP – Relatora Ministra Daniela Teixeira – 3ª Turma – j. em 05/05/2025 – destaquei). Dessa forma, resta evidenciado que o Colendo STJ entende que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, também da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura, pelas operadoras de serviço de saúde suplementar, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico que assiste o beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Por conseguinte, frise-se que o Colendo STJ entende ser abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo Médico que assiste o paciente como mais adequado ao caso concreto, sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS. Não obstante, quanto a pretensão ao fornecimento de equipamentos terapêuticos: Flexcorp, cadeira de rodas adaptada, andador, estabilizador postural, kinesiotaping e órteses de membros, esta não prospera, porque o Colendo STJ adota o entendimento no sentido de que inexiste obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.
Nessa diretriz: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO PEDAGÓGICO DOMICILIAR. PREVISÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N.
64. JORNADAS DO DIREITO DA SAÚDE CNJ.
1. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".
2. Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como na hipótese da pretendida assistência pedagógica domiciliar, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Agravo interno improvido.” (STJ – AgInt no REsp n.º 2.023.668/SP – Relator Ministro Humberto Martins – 3ª Turma – j. em 17/06/2024 – destaquei). Desse modo, vislumbra-se que inexiste obrigatoriedade legal e nem jurisprudencial para imputar aos planos de saúde o fornecimento de materiais terapêuticos não ligados ao ato cirúrgico.
Por conseguinte, verifica-se o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), em favor da parte agravante, porquanto a não disponibilização do tratamento pelo método que o Médico que a assiste entende ser o mais adequado às suas peculiaridades, tem o potencial de comprometer a evolução da melhora do seu estado de saúde. A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso (Id 32295131).
Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, para complementar a decisão questionada com a determinação para que a parte agravada autorize e custeie de forma integral e contínua as sessões de Bobath, Cuevas Medek e hidroterapia, além daquelas já autorizadas e conforme a prescrição médica apresentada. Resolvido o mérito do Agravo de Instrumento, julga-se prejudicado o Agravo Interno apresentado.
É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.
