0809847-58.2023.8.20.0000

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto pela HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada aforada contra a operadora agravante, deferiu o pleito, determinando à demandada que autorizasse, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, a “realização dos exames requisitados pelo médico assistente, quais sejam, eletroneuromiografia e mapeamento genético, sob pena de comunicação do fato à ANS e bloqueio de valores, sem prejuízo das providências criminais cabíveis”.

Irresignada, a operadora sustentou pela total inexistência dos requisitos legais para o deferimento liminar na origem e que obrigá-la em admitir o acolhimento da pretensão aduzida nesta demanda seria penalizá-la severamente, o que jamais poderia ser admitido. Defendeu que sua conduta estaria em perfeita sintonia com a legislação, com a necessidade de obediência às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela agência reguladora federal.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão vergastada para conceder o efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de seus direitos. Em decisão monocrática prévia, o relator anterior indeferiu o pedido liminar pretendido no recurso. Devidamente intimada para defesa, a parte agravada quedou-se inerte. A 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o que importa relatar.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto. No caso dos autos, os profissionais especialistas emitiram laudos circunstanciados – (IDs. 102828110 e 102828113 – demanda de origem), em que atestaram a necessidade de realização do exame de eletroneuromiografia e mapeamento genético, tendo em vista que o paciente possuiria quadro de tetraparesia com predomínio proximal mais acentuada nos membros inferiores, hipotonia generalizada e reflexos profundos (patelar) ausentes, necessitando fechar diagnóstico de distrofia muscular congênita, sob pena de risco de óbito.

Cumpre ressaltar que o fornecimento do tratamento prescrito pelos profissionais pode ser imposto ao plano de saúde, pois o mesmo foi indicado como único capaz de surtir algum tipo de efeito positivo ao caso do paciente. Ademais, o Rol de Procedimentos da ANS – 2018.01, foi claro ao autorizar aos pacientes refratários à terapia convencional, o uso do tratamento prescrito (Fonte: https://www.unimedavare.com.br/painel/arquivos/rol_procedimentos/novo-rol-de-procedimentos-da-ans-2018-medicos-e-prestadores.pdf) Ainda que assim não fosse, o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, prescrevera: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Desse modo, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar os exames indispensáveis e solicitados pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade do paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

De igual modo, esta Corte de Justiça ratifica tal posicionamento, cujo ementário recente segue transcrito: "TJRN - CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO À REALIZAÇÃO DE EXAME (EXOMA). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. EXIGÊNCIAS FORMAIS QUE DEVEM SUCUMBIR ANTE A REALIDADE FÁTICA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (Apelação Cível nº 0823945-85.2020.8.20.5001, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 04.10.2022); “TJRN - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME DE “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CRIANÇA COM SÍNDROME GENÉTICA A ESCLARECER. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO CORRETO DIAGNÓSTICO E DIRECIONAMENTO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. ESPECIALISTA QUE ATESTOU O CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O EXAME.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (Agravo de Instrumento nº 0809770-83.2022.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, Julgamento: 15.12.2022). Por tais premissas, mantenho a decisão agravada em seu inteiro teor.

Ante o exposto, ratificando a liminar anteriormente proferida, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Eduardo Pinheiro (Juiz Convocado) Relator 1 Natal/RN, 4 de Dezembro de 2023.

Órgão

Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, J. E. A. D. L., JOSINEIDE TOMAZ DE LIMA ALVES

Advogados

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB 128341/SP), IGOR MACÊDO FACÓ (OAB 16470/CE), JESSICA CRISTINA HOFF BUENO (OAB 99905/PR)

Órgão

Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

JESSICA CRISTINA HOFF BUENO

Advogado

JESSICA CRISTINA HOFF BUENO (OAB 99905/PR)

Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a ora agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que o agravado como destinatário final dos mesmos. No caso dos autos, os profissionais especialistas emitiram laudos circunstanciados – (IDs. 102828110 e 102828113 – demanda de origem), em que atestam a necessidade de realização do exame de eletroneuromiografia e mapeamento genético, tendo em vista que o paciente possui quadro de tetraparesia com predomínio proximal mais acentuada nos membros inferiores, hipotonia generalizada e reflexos profundos (patelar) ausentes, necessitando fechar diagnóstico de distrofia muscular congênita, com risco de óbito.

O fornecimento do tratamento prescrito pelos profissionais pode ser imposto ao plano de saúde, pois o mesmo foi indicado como único capaz de surtir algum tipo de efeito positivo ao caso do paciente. Ademais, o Rol de Procedimentos da ANS – 2018.01, foi claro ao autorizar aos pacientes refratários à terapia convencional, o uso do tratamento prescrito (Fonte: https://www.unimedavare.com.br/painel/arquivos/rol_procedimentos/novo-rol-de-procedimentos-da-ans-2018-medicos-e-prestadores.pdf) Ainda que assim não fosse, o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, prescrevera: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Desse modo, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar os exames indispensáveis e solicitados pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade do paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

De igual modo, esta Corte de Justiça ratifica tal posicionamento, cujo ementário recente segue transcrito: "TJRN - CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO À REALIZAÇÃO DE EXAME (EXOMA). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. EXIGÊNCIAS FORMAIS QUE DEVEM SUCUMBIR ANTE A REALIDADE FÁTICA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (Apelação Cível nº 0823945-85.2020.8.20.5001, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, Julgamento: 04.10.2022); “TJRN - CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME DE “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CRIANÇA COM SÍNDROME GENÉTICA A ESCLARECER. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO CORRETO DIAGNÓSTICO E DIRECIONAMENTO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. ESPECIALISTA QUE ATESTOU O CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O EXAME.

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (Agravo de Instrumento nº 0809770-83.2022.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, Julgamento: 15.12.2022). Por tais premissas, mantenho a decisão agravada em seu inteiro teor.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido pretendido no recurso. Cientifique-se o Juízo a quo, do inteiro teor decisório.

Intime-se a parte agravada, para, querendo, oferecer resposta ao presente Agravo, facultando-lhe juntar as cópias que entender convenientes (art. 1.019, inciso II, do CPC). Ultimadas as providências acima, abra-se vista à douta Procuradoria de Justiça para emissão do parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do CPC). Cumpridas as diligências, volte-me concluso.

Publique-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1