PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim
Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200
Processo nº 0809869-02.2025.8.20.5124
Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Parte autora: E. S. D. J.
Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
DECISÃO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Repetição de Indébito e
Indenização por Danos Morais com Tutela de Urgência, ajuizada por Guilherme de Oliveira
Mota, menor impúbere representado por seu genitor Josean Fernandes da Mota, contra a
Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.
O autor narrou ser beneficiário de plano de saúde familiar desde 2018, com
mensalidade individual de R$ 196,96 e que, em 2024, foi diagnosticado com Transtorno do
Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, com 10 horas
semanais de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade.
Alegou que, apesar da cobertura contratual, a intensificação das terapias
resultou em cobranças excessivas a título de coparticipação, sendo que, no mês de abril de
2025, tal valor atingiu R$ 832,24, mais de quatro vezes superior à mensalidade do plano,
comprometendo a continuidade do tratamento.
O genitor do autor buscou administrativamente a limitação da coparticipação ao
valor da mensalidade, mas a operadora recusou o pleito, sob a justificativa de ausência de
cláusula contratual que imponha tal teto.
Diante disso, o autor sustentou que a ausência de limitação contratual
configura violação ao dever de informação, além de impor desvantagem exagerada e cláusula
abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
Com tais argumentos, pleiteou a concessão de tutela de urgência para que seja
imediatamente limitado o valor da coparticipação.
Instruiu a inicial com documentos.
Atribuiu à causa o valor de R$ 7.597,28.
Gratuidade judiciária concedida no id. 153972429.
A análise da tutela de urgência foi postergada para depois do contraditório.
Em audiência conciliatória, as partes não transigiram (id. 156434181).
Em contestação (id. 158244855), a Unimed Natal sustentou que a relação
contratual é regida por contrato regularmente firmado e aprovado pela ANS, prevendo
expressamente a incidência de coparticipação, sem limitação mensal. Alegou que todas as
cláusulas do plano foram disponibilizadas de forma clara e acessível, inclusive por meio
eletrônico, e que as cobranças são legítimas, proporcionais ao uso dos serviços e compatíveis
com o modelo de remuneração adotado pela saúde suplementar. Sustentou, ainda, que não
houve qualquer prática abusiva, surpresa ou conduta omissiva, uma vez que o consumidor foi
informado sobre as condições do contrato e que a limitação da coparticipação, como
pretendida, comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o cálculo atuarial
que sustentou o modelo coletivo da cooperativa médica. Argumentou que não houve qualquer
conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora e que o tratamento jamais foi interrompido,
sendo indevida a pretensão de indenização por danos morais, por ausência de demonstração
de sofrimento psíquico concreto, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. Por fim,
rejeitou o pedido de restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação,
argumentando que as cobranças foram realizadas de boa-fé e em estrita observância ao
contrato, não se configurando hipótese de má-fé a justificar a aplicação do art. 42, parágrafo
único, do CDC. Diante disso, requereu a total improcedência da demanda, a manutenção da
cláusula de coparticipação conforme pactuada e, subsidiariamente, a fixação de indenização
simbólica, caso a tese autoral venha a ser acolhida.
A seguir, vieram os autos conclusos para a análise da tutela de urgência.
É o importante para relatar no momento. Fundamento e decido.
Ab initio, cogente a incidência do Código de Defesa do Consumidor, porquanto
a parte autora e a requerida inserem-se, respectivamente, no conceito de consumidora e de
fornecedora, consagrados nos arts. 2º e 3º, caput, do CDC.
Tal entendimento faz-se esposado na súmula nº 469 do Superior Tribunal de
Justiça, STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Registre-se que a parte autora, como consumidora, encontra-se em posição de
vulnerabilidade técnica, informacional e econômica frente à fornecedora, situação que justifica
a aplicação da regra do art. 6º, inciso VIII, do CDC, autorizando a inversão do ônus da prova
em seu favor.
Feitos tais esclarecimentos, passo ao exame da tutela de urgência requerida.
Preveem os artigos 294 e 300, do Código de Processo Civil:
Art. 294. “A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência
ou evidência.”
Parágrafo único. “A tutela provisória de urgência, cautelar ou
antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou
incidental.”
Art. 300. “A tutela de urgência será concedida quando houver
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo
de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.
Como se vê, a tutela de urgência antecipatória é providência que tem natureza
jurídica mandamental, com o objetivo de entregar ao autor, total ou parcialmente, a própria
pretensão deduzida em juízo ou um de seus efeitos.
Cuida-se de uma forma de tutela satisfativa, por implicar uma condenação
antecipada, concedida no bojo do processo de conhecimento, com base no juízo de
probabilidade (cognição sumária).
Porquanto, por se tratar de uma forma de tutela jurisdicional diferenciada, deve
ser concedida apenas em situações excepcionais, nos casos em que se faça estritamente
necessária e desde que se façam presentes os requisitos legais.
Em primeiro lugar, fala a lei, no dispositivo antes transcrito, em probabilidade
do direito, que nada mais é do que o fumus boni iuris.
Analisando os autos, após o contraditório, observo a presença de ambos os
requisitos legais.
O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, determina que os contratos devem estipular
com clareza o percentual de coparticipação do beneficiário:
“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei
devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...);
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-
participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente
previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e
odontológica;(...).”
Assim, conquanto se responsabilize pelo custeio dos tratamentos abrangidos
pelo contrato, nada impede que a operadora exija o pagamento de um valor fixo, ou variável, a
título de coparticipação do consumidor, para fazer frente às despesas médico-hospitalares.
A cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos
planos de saúde, portanto, não é, ao menos em tese, abusiva ou ilegal, visto que busca reduzir
os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas.
No caso dos autos, da análise do contrato de prestação de serviços de
assistência médica juntado no id. 158244857 pela operadora ré, infere-se que, no momento de
sua formalização, o autor optou pela contratação de regime de coparticipação de 30%.
Vejamos:
Todavia, não estipulou o contrato um limite global para os custos com a
coparticipação no mês.
Dos documentos juntados com a inicial, extrai-se que o autor é beneficiário do
plano contratado desde 2018, que as mensalidades regulares eram de R$ 196,96 e que, neste
ano, o valor mensal foi para R$ 832,24 em abril.
Assim, é possível concluir que o valor pago de coparticipação é bem maior que
a mensalidade regular.
Como visto, a despeito de inexistir ilegalidade na contratação de plano de
saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em
montante fixo, até mesmo porque decorre de expressão da lei (artigo 16, inciso VIII, da Lei n.
9.656/98), o colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que a validade da
cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias do caso
concreto, já que a quantia cobrada não pode ser elevada a ponto de criar limitação excessiva à
fruição dos serviços de assistência à saúde contratados, subtraindo os efeitos práticos da
cobertura médico-hospitalar.
No caso em discussão, considerando que o autor arca, a título de
coparticipação, com uma quantia mais de três vezes do que a mensalidade, ausente qualquer
limitação máxima de cobrança mensal, e considerando, ainda, a necessidade de uso de
terapias regulares por tempo indeterminado, é forçoso reconhecer que tal situação restringe o
acesso aos serviços contratados, o que fere os Princípios da Equidade e da Razoabilidade, e a
própria finalidade básica da avença pactuada (a preservação da saúde do beneficiário), em
afronta ao artigo 51, inciso IV e §1º, incisos I e II, do CDC.
Sobre o tema, os Tribunais pátrios têm reputado adequado fixar como limite
máximo para a cobrança de valores gastos com coparticipação o dobro do valor da
mensalidade, a fim de prestigiar a necessidade do beneficiário de realizar seu tratamento
regular, evitando-se, ainda, o enriquecimento ilícito. Confira-se:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA
DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM
RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE
COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR
CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO
PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE –
INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA
EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA
COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A
DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE,
IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU
TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE
NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR
DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA
REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A
cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e
expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50%
(cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser
taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso
semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da
cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança
de valores que impõe ao paciente uma desvantagem
exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu
tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do
tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor
da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o
máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes
o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando
ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na
modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da
mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras
palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade
convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela
operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da
cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do
paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
contratado, tenho que, estaremos, em observância aos
princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a
cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara
desvantagem exagerada imposta ao paciente e por
consequência evitando que o tratamento médico seja
interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento,
tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e
segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do
tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a
requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito,
receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado
fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente,
não lhe causará maiores prejuízos. (TJ-MT
10077406320218110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES
ALVES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de
Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULA
CONTRATUAL C/ DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
COBRANÇA ABUSIVA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.
SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS
AUTORAIS. 1 . COPARTICIPAÇÃO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO
DO VALOR COBRADO. POSSIBILIDADE. CONTRATO QUE
NÃO PREVIU LIMITE TOTAL MENSAL DE COBRANÇA A
ESTE TÍTULO . AUTOR QUE NECESSITA REALIZAR
TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES REGULARMENTE.
MONTANTE DA COPARTICIPAÇÃO QUE, NO CASO,
IMPEDE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.
ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
ABUSIVIDADE VERIFICADA . LIMITAÇÃO DA
COPARTICIPAÇÃO AO DOBRO DO VALOR DA
MENSALIDADE. CRITÉRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL
QUE POSSIBILITA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E
AFASTA O ENRIQUECIMENTO INDEVIDO. SENTENÇA
MODIFICADA. 2 . PEDIDO DE DEVOLUÇÃO DOS VALORES
COBRADOS EXCESSIVAMENTE. CABIMENTO. QUANTIAS
QUE ULTRAPASSARAM O DOBRO DO VALOR DA
MENSALIDADE QUE DEVEM SER RESSARCIDAS. CASO
VERTENTE PARCIALMENTE ALCANÇADO PELA
ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO STJ (EAREsp Nº
600 .663/RS), TENDO EM VISTA A MODULAÇÃO DOS
EFEITOS DO JULGADO. DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES
DOS VALORES PAGOS ATÉ 30/03/2021 E NA FORMA
DOBRADA OS QUE SE SEGUIREM. APURAÇÃO EM
LIQUIDAÇÃO DA SENTENÇA. 3 . DANOS MORAIS.
INEXISTÊNCIA. COBRANÇA EXCESSIVA QUE, POR SI SÓ,
NÃO CAUSA DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO .
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUALQUER DANO
EXTRAPATRIMONIAL. INDENIZAÇÃO INDEVIDA.RECURSO
DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJ-PR 00028532520238160108 Mandaguaçu, Relator.: Luis
Sergio Swiech, Data de Julgamento: 08/02/2025, 9ª Câmara
Cível, Data de Publicação: 10/02/2025)
Sendo assim, enquanto durar o tratamento do beneficiário, estar-se-ia
observando os Princípios da Proporcionalidade e da Razoabilidade, equilibrando a cobrança da
coparticipação pelo plano e evitando que o tratamento seja interrompido por falta de condições
financeiras do beneficiário.
No tocante ao segundo requisito, igualmente evidente, uma vez que a cobrança
no patamar atual poderá comprometer o tratamento do autor.
O dano à saúde e à qualidade de vida do dependente com TEA constitui um
risco grave e iminente, que justifica a concessão da tutela.
Diante da demonstração dos requisitos legais, entendo que se faz presente a
urgência que justifica a concessão da tutela provisória, nos termos do art. 300 do CPC.
Registre-se que a presente decisão baseia-se em um juízo de convencimento
provisório, sujeito à modificação fundamentada a qualquer momento, notadamente após a
instrução processual, quando será possível a formação de um juízo de certeza acerca da lide
sub judice (art. 296, CPC).
Art. 296. “A tutela provisória conserva sua eficácia na
pendência do processo, mas pode, a qualquer tempo, ser
revogada ou modificada.”
Ante o exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência requerida para
determinar ao réu que a cobrança da coparticipação seja limitada a duas vezes o valor da
mensalidade contratada, até decisão final, devendo se abster de cobrar qualquer valor que
ultrapasse esse limite, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 200,00 (duzentos reais), até
o limite do valor da causa, sem prejuízo de outras cominações.
Intime-se a parte ré, através de advogado, para que, em 15 (quinze) dias, se
manifeste sobre a contestação, nos termos do art. 350 do CPC.
Publique-se. Intimem-se.
Parnamirim/RN, data do sistema.
Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva
Juíza de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
