PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809898-98.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo E. M. S. Advogado(s): MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que a acompanham há mais de seis anos, limitando os honorários aos valores pagos pela operadora às suas clínicas credenciadas.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se é lícito à operadora de plano de saúde proceder ao descredenciamento unilateral de clínica especializada onde beneficiário com Transtorno do Espectro Autista realiza tratamento há mais de seis anos, considerando a existência de vínculo terapêutico consolidado e os riscos de regressão no desenvolvimento do paciente.
III. Razões de decidir
3. O menor é beneficiário do plano de saúde e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nível 3 de suporte, associado a deficiência intelectual, realizando tratamento na Clínica Evoluir desde abril de 2019, quando credenciada pela operadora.
4. A construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais foi consolidada ao longo do tempo, conforme demonstrado em relatórios de avaliação e intervenção comportamental.
5. Os planos de saúde devem garantir atendimento adequado, contínuo e eficaz aos pacientes, de modo que não resulte em descontinuidade ou prejuízo ao tratamento dos beneficiários, nos termos do art. 20, § 2º, do CDC.
6. A mudança forçada do local de tratamento e de equipe terapêutica para paciente com Transtorno do Espectro Autista implica riscos significativos, podendo acarretar regressões no desenvolvimento e afetar a evolução clínica e qualidade de vida.
7. Caracterizado o fumus boni juris da parte autora e o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela poderia gerar lesão grave e de difícil reparação, acarretando prejuízos na evolução do paciente enquanto se discute o mérito.
8. O bem jurídico tutelado é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.
IV. Dispositivo e tese
9. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode proceder ao descredenciamento unilateral de clínica especializada onde beneficiário com Transtorno do Espectro Autista realiza tratamento consolidado há anos, quando tal medida implique ruptura de vínculo terapêutico e riscos de regressão no desenvolvimento do paciente, devendo prevalecer a continuidade do tratamento sobre interesses econômicos da operadora.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 20, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 17; CPC, art. 1.019,
I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator. Vencido o Des. Cornélio Alves. Foi lido o acórdão e aprovado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer número 0810267-03.2025.8.20.5106, ajuizada por ELOAH MACIEL SIMÃO, representada por seu genitor DJEAN MARCEL DE SOUSA SIMÃO, deferiu em parte a tutela de urgência em sede liminar para ordenar que a parte ré mantenha o tratamento da autora na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que a acompanham há mais de seis anos, sob pena de penhora eletrônica via SISBAJUD do valor correspondente ao tratamento, limitando os honorários aos valores pagos pela operadora às suas clínicas credenciadas.
No seu recurso, a agravante narra que a beneficiária, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), realiza terapia ABA na Clínica Evoluir e foi surpreendida com comunicado informando que os atendimentos destinados aos pacientes da Unimed Natal seriam transferidos para outra clínica, alegando a existência de vínculo terapêutico e requerendo a manutenção do atendimento na clínica atual com todos os profissionais que já a acompanham.
Afirma a agravante que a medida liminar foi deferida sob a premissa de uma iminente desassistência ao beneficiário, conclusão que não se sustenta diante da regularidade do procedimento adotado pela operadora. Alega que, antes da descontinuidade do atendimento na Clínica Evoluir, a Unimed Natal apresentará ao beneficiário um plano de transição de modo que não haja mudança abrupta no tratamento. Argumenta que os relatos apresentados pela parte autora não condizem com a veracidade dos fatos e que não há descumprimento de suas obrigações contratuais.
Assevera a agravante que o descredenciamento da Clínica Evoluir é plenamente legal, respaldado pelo artigo 17 da Lei nº 9.656/98, que assegura às operadoras de planos de saúde o direito de substituir prestadores de serviços da rede credenciada, desde que observadas duas condições fundamentais: que a substituição se dê por outro prestador equivalente e que seja realizada com comunicação aos consumidores com antecedência mínima de 30 dias.
Menciona que a comunicação formal à Clínica Evoluir se deu com antecedência de 45 dias, superando o prazo legal previsto, além de ter dado ampla divulgação da alteração por meio de seu portal institucional, em conformidade com a Resolução Normativa nº 365/2014 da ANS. Defende que a substituição do prestador será feita por unidade própria da Unimed, estrutura especialmente projetada para o atendimento multiprofissional de pessoas com TEA, contando com equipe técnica qualificada, ambiente estruturado com alta adesão de beneficiários e pleno funcionamento.
Argumenta que o descredenciamento de prestadores não é vedado pela legislação, sendo lícito à operadora efetuar tal procedimento desde que garantida a continuidade do tratamento por meio de outro prestador equivalente e haja comunicação prévia ao consumidor. Aduz a agravante que não houve em nenhum momento suspensão do tratamento do beneficiário, permanecendo o atendimento sendo realizado regularmente na Clínica Evoluir com cobertura ativa e autorizada.
Menciona que iniciou um processo de transição assistida para a nova unidade própria da operadora – o Espaço Multiterapias –, respeitando integralmente a necessidade de continuidade terapêutica e de adaptação gradativa do beneficiário, considerando sua condição de pessoa com TEA. Aborda a agravante a expansão de sua rede credenciada, destacando que vem se tornando referência na condução e no atendimento especializado e humanizado para os cuidadores e crianças com transtornos do neurodesenvolvimento.
Argumenta que conta com rede própria especializada voltada para o público neuroatípico, tendo como objetivo ofertar serviço especializado e multidisciplinar, acompanhar cada paciente e seu processo terapêutico de maneira individualizada. Menciona especificamente o Espaço Multiterapias Zona Norte, inaugurado em 21 de março de 2025, com capacidade para até 250 crianças, oferecendo diversas terapias como psicomotricidade, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia TCC, ABA em ambiente clínico, psicopedagogia e intervenção precoce baseada no modelo Denver.
Contesta a agravante que o fornecimento das terapias por parte do plano não se vincula a clínicas ou profissionais específicos, mas sim à rede credenciada pela Unimed Natal. Argumenta que requerimentos como o do caso em análise acabam por desconsiderar completamente as obrigações contratuais fixadas, pleiteando que a operadora autorize e custeie tratamento com clínicas ou profissionais não credenciados.
Defende que não é razoável a Unimed Natal arcar com o ônus da predileção de seus beneficiários, não estando negando a autorização do tratamento, mas disponibilizando clínicas de sua rede credenciada com profissionais qualificados. Questiona a agravante os argumentos baseados no "vínculo" criado com os profissionais, considerando-os contraditórios quando a real intenção é socializar o indivíduo com condição especial.
Argumenta que, assim como foi possível o vínculo com os profissionais que já acompanham a beneficiária, também é possível que um novo vínculo seja criado. Menciona que pessoas diagnosticadas com transtornos globais de desenvolvimento também devem estar preparadas para as mudanças imprevisíveis e que se torna pertinente dar início a esse tipo de "socialização" com profissionais diferentes, igualmente qualificados.
Impugna a decisão recorrida citando precedentes judiciais favoráveis, especificamente decisões proferidas pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró e 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que indefeririam pedidos de tutela antecipada similares, representando importante precedente que confirmaria a legalidade da conduta da Unimed Natal no redirecionamento do atendimento para clínica credenciada.
Argumenta que tais decisões reconheceram que a operadora somente está obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada nos casos excepcionais previstos no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, quando inexistente ou insuficiente a rede própria ou credenciada. Defende a agravante a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo, alegando estarem presentes os requisitos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, principalmente porque estão preenchidos os requisitos da lesão grave de difícil reparação e a relevante fundamentação da matéria versada.
Argumenta que o dispêndio financeiro com o custeio da efetivação da medida judicial representa prejuízo advindo do perpetuar de tal decisão, configurando ingerência estatal sem observância aos parâmetros mínimos contratuais. Menciona que na hipótese de indeferimento do efeito pleiteado, a agravante sofrerá tolhimento patrimonial e mitigação da segurança jurídica de seu contrato sem que se observe os parâmetros mínimos para mitigar aquilo que estava previsto contratualmente.
Ao final, requer o conhecimento do presente Agravo de Instrumento, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar, e, no mérito, que seja julgado procedente, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em seu Rol de procedimentos, bem como a intimação da parte agravada para responder à irresignação processual no prazo de quinze dias.
Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso (ID 31687498). Nas contrarrazões (ID 32494239), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo provimento do recurso (ID 32616192).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em sede liminar para determinar que a operadora promova a autorização e custeio das terapias indicadas na prescrição médica do autor junto à Clínica Evoluir Intervenção Comportamental Ltda., ainda que atualmente descredenciada, limitando o reembolso ou custeio aos valores previstos na tabela da rede credenciada da ré para serviços equivalentes.
Entendo que o pleito não deve ser acolhido. Isso porque, no caso em debate, a leitura dos autos revela que o menor Eloah Maciel Simão é beneficiário do Plano de Saúde agravado e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, associado a deficiência intelectual. Verifico ainda que o tratamento prescrito foi iniciado junto à Clínica Evoluir – Intervenção Comportamental em abril de 2019 (ID 151680394 dos autos originários), à época credenciada da Operadora Unimed, iniciando-se, desde então, a construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais respectivos, conforme demonstra o detalhado relatório de avaliação e intervenção comportamental acostado aos autos.
Contudo, a despeito da autorização e realização das terapias, relata o paciente agravado que foi surpreendido com a informação acerca do descredenciamento da Clínica Evoluir, em decisão unilateralmente perpetrada pela Operadora de Saúde, com migração de todos os pacientes para uma unidade própria da Unimed, identificada como "Espaço Multiterapias”. Diante de tais circunstâncias e das implicações advindas da interrupção do vínculo terapêutico, ingressou com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente assegurada a manutenção do tratamento na “Clínica Evoluir”, com os mesmos profissionais cuja relação de segurança e confiabilidade já havia se consolidado ao longo do tempo.
Sobre esse aspecto, em que pese a possibilidade de descredenciamento de prestadores de serviço, devem os planos de saúde garantir um atendimento adequado, contínuo e eficaz aos pacientes, de modo que não resulte em descontinuidade ou prejuízo ao tratamento dos beneficiários – art. 20, §2º, CDC. A mudança forçada do local de tratamento e de equipe terapêutica para o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, implica riscos significativos.
Como já demonstrado por laudos médicos e relatórios terapêuticos anexados aos autos, a interrupção do vínculo terapêutico pode acarretar regressões no desenvolvimento do paciente, afetando sua evolução clínica e qualidade de vida. Nesse norte, não se olvidando que na linha de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR)”, sopesadas as particularidades do caso entendo caracterizado, ao menos a priori, o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda.
Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida. Por fim, esclareço que a decisão agravada possui caráter provisório, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 30 de Setembro de 2025.
