PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809921-78.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): HERMANO GADELHA DE SA Polo passivo LARISSA MENEZES GUIMARAES ROQUE Advogado(s): KARLA CELLI MIRANDA DE MELO
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE DEFERIU O PEDIDO AUTORAL DETERMINANDO QUE AS EMPRESAS DEMANDADAS AUTORIZEM A INTERNAÇÃO DA AUTORA. PRETENSÃO DA UNIMED JOÃO PESSOA AGRAVANTE DE AFASTAMENTO DA DETERMINAÇÃO DO JUÍZO A QUO DE FORNECIMENTO E CUSTEIO DO TRATAMENTO DA AGRAVADA. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO ESTÁ OBRIGADA A FORNECER ATENDIMENTO À AGRAVADA FORA NO ÂMBITO DOS MUNICÍPIOS PARAIBANOS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXEGESE DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98.
AUSÊNCIA DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA REQUERIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 300 DO CPC.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos entre as partes acima identificadas. ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, para manter a decisão agravada, nos termos do voto do Relator parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo Interno interposto por Unimed João pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática deste relator, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo mantendo a decisão recorrida que determinou à agravante/demandada que custei o tratamento da autora nos termos indicados pelo médico assistente, sob pena de incidência de multa única de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que pode ser majorada, caso mantido o descumprimento, independente de outras medidas para efetividade da jurisdição.
Como razões, aduz que a manutenção da liminar nos termos proferidos acarreta a irreversibilidade dos possíveis prejuízos que causará à agravante, uma vez que o contrato que vincula Promovente e Promovida estabelece a área de abrangência geográfica do plano de saúde de forma assaz clara e precisa, enumerando os municípios paraibanos que a integram e a Resolução Normativa ANS n°.566/2022, que trata sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, traz o conceito de área geográfica de abrangência como a “área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contrata das pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios” Afirma que a Agravante resta obrigada a fornecer atendimento à Agravada no âmbito dos municípios paraibanos listados no instrumento contratual, grupo que não compreende a cidade de Natal, Rio Grande do Norte.
Ao final, pede o conhecimento e provimento do presente agravo interno, com a reforma imediata da liminar proferida, no sentido de desobrigar a agravante de arcar integramente com todos os custos do tratamento da agravada fora da área geográfica de abrangência contratual.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Depreende-se dos autos, que a decisão ora atacada indeferiu o pedido de suspensão da decisão agravada, requerido pela agravante, por entender ausente os pressupostos insertos nos artigos 300 do CPC. A irresignação não merece acolhida. É que, aparentemente, as razões apresentadas pela agravante se mostram demasiadamente frágeis, eis que, como afirmado na decisão ora agravada, entendo que a ré, ora agravante, não comprovou a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, de forma que, pelo menos neste momento processual, não existem razões para reformar a decisão de primeiro grau, como passo a expor a seguir.
A previsão contida no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), descreve situação de urgência como aquela resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Por sua vez, emergência é aquela que implica em risco imediato de morte ou cause dano irreparável ao paciente, conforme declaração do médico assistente. Com efeito, uma das hipóteses de excepcionalidade da limitação da abrangência geográfica é a situação de emergência ou urgência do paciente.
Nesse sentido, destaco julgados pátrios sobre a matéria em epígrafe. Confira-se: CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICA. COBERTURA REGIONAL. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO CONTRATO. COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA. EXTENSÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO.
SENTENÇA
MANTIDA.
1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada.
2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar.
3. Se, em virtude da recusa ilegal da seguradora de plano de saúde, a parte submeteu-se ao tratamento às suas expensas, deverá ser ressarcida na integralidade do valor que dispendeu, devidamente corrigido.
4. Recurso desprovido. (TJ-DF 07275996820188070001 DF 0727599-68.2018.8.07.0001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 18/06/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.). RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PACIENTE COM COMPLICAÇÕES PULMONARES DECORRENTES DO QUADRO DE COVID-19. TESE DE QUE O INTERNAMENTO OCORREU FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO.
ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA, NO ENTANTO, LIMITADA PELA TABELA DE VALORES DO PLANO. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA DE REEMBOLSO EM SITUAÇÃO PERICLITANTE AO USUÁRIO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$6.000,00 (SEIS MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
REFORMADA NESTE TOCANTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00089089120218160130 Paranavaí, Relator: Juan Daniel Pereira Sobreiro, Data de Julgamento: 09/10/2023, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 18/10/2023). Acerca do requisito de perigo de dano, verifico que a recusa na internação, além de totalmente desconforme com a emergência/urgência exigida para o caso concreto, pode ensejar o agravamento da saúde da recorrida, com risco de vida desta.
Nesse cenário, mostra-se justificada a determinação dirigida à Agravante, para proceder à imediata autorização de internação da paciente, ainda que em cidade fora da abrangência geográfica contratual, sob pena de multa diária. Assim, forçoso reconhecer que não assiste razão à recorrente, motivo pelo qual, se faz necessário a manutenção da decisão ora agravada. Pelo exposto, constatado que da irresignação ora ofertada pela agravante não adveio qualquer outro fato ou fundamento jurídico novo que pudesse viabilizar a reforma da decisão agravada, voto pelo desprovimento do Agravo Interno.
É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5
VOTO
VENCIDO
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Depreende-se dos autos, que a decisão ora atacada indeferiu o pedido de suspensão da decisão agravada, requerido pela agravante, por entender ausente os pressupostos insertos nos artigos 300 do CPC. A irresignação não merece acolhida. É que, aparentemente, as razões apresentadas pela agravante se mostram demasiadamente frágeis, eis que, como afirmado na decisão ora agravada, entendo que a ré, ora agravante, não comprovou a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, de forma que, pelo menos neste momento processual, não existem razões para reformar a decisão de primeiro grau, como passo a expor a seguir.
A previsão contida no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), descreve situação de urgência como aquela resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Por sua vez, emergência é aquela que implica em risco imediato de morte ou cause dano irreparável ao paciente, conforme declaração do médico assistente. Com efeito, uma das hipóteses de excepcionalidade da limitação da abrangência geográfica é a situação de emergência ou urgência do paciente.
Nesse sentido, destaco julgados pátrios sobre a matéria em epígrafe. Confira-se: CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICA. COBERTURA REGIONAL. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA CONTRATADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO CONTRATO. COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA. EXTENSÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESSARCIMENTO DEVIDO.
SENTENÇA
MANTIDA.
1. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por nosocômio estranho à rede credenciada.
2. A recusa de cobertura a procedimento emergencial continuado é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica - hospitalar.
3. Se, em virtude da recusa ilegal da seguradora de plano de saúde, a parte submeteu-se ao tratamento às suas expensas, deverá ser ressarcida na integralidade do valor que dispendeu, devidamente corrigido.
4. Recurso desprovido. (TJ-DF 07275996820188070001 DF 0727599-68.2018.8.07.0001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 18/06/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.). RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PACIENTE COM COMPLICAÇÕES PULMONARES DECORRENTES DO QUADRO DE COVID-19. TESE DE QUE O INTERNAMENTO OCORREU FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO.
ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. COBERTURA DEVIDA, NO ENTANTO, LIMITADA PELA TABELA DE VALORES DO PLANO. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA DE REEMBOLSO EM SITUAÇÃO PERICLITANTE AO USUÁRIO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$6.000,00 (SEIS MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
REFORMADA NESTE TOCANTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00089089120218160130 Paranavaí, Relator: Juan Daniel Pereira Sobreiro, Data de Julgamento: 09/10/2023, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 18/10/2023). Acerca do requisito de perigo de dano, verifico que a recusa na internação, além de totalmente desconforme com a emergência/urgência exigida para o caso concreto, pode ensejar o agravamento da saúde da recorrida, com risco de vida desta.
Nesse cenário, mostra-se justificada a determinação dirigida à Agravante, para proceder à imediata autorização de internação da paciente, ainda que em cidade fora da abrangência geográfica contratual, sob pena de multa diária. Assim, forçoso reconhecer que não assiste razão à recorrente, motivo pelo qual, se faz necessário a manutenção da decisão ora agravada. Pelo exposto, constatado que da irresignação ora ofertada pela agravante não adveio qualquer outro fato ou fundamento jurídico novo que pudesse viabilizar a reforma da decisão agravada, voto pelo desprovimento do Agravo Interno.
É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5 Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.
