PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE
4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0809947-93.2025.8.20.5124
AUTOR: MARIA EDUARDA MEDEIROS LUZIA
ADVOGADO(A) AUTOR: ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS (RN015797)
REU: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA
ADVOGADO(A) REU: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (RN005530)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de
urgência ou evidência e reparação por danos morais, promovida por MARIA EDUARDA
MEDEIROS LUZIA em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., tendo por objeto a
autorização e o custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas.
Narrou que é titular de plano de saúde, está adimplente, não possui carência a
cumprir e que foi diagnosticada com obesidade, pesando 138 kg, motivo pelo qual se
submeteu à cirurgia bariátrica e perdeu aproximadamente 68 kg, passando de 138 kg para 70
kg.
Relatou que, em decorrência da grande perda corporal, passou a apresentar
intensa flacidez e excesso de pele nas regiões abdominal, mamas, braços, coxas, dorso e
glúteos, com repercussões físicas, emocionais e sociais. Alegou dificuldade de higiene,
assaduras nas dobras de pele, dermatites, odor inadequado, sinais de envelhecimento
precoce, ansiedade, alterações de humor e sono, dificuldade de controle emocional, baixa
autoestima, transtorno dismórfico corporal, reclusão social e forte abalo psicológico. Sustentou,
ainda, dificuldade para realização de atividades cotidianas e prática de exercícios físicos.
Afirmou que, após estabilização do peso, procurou atendimento médico com o
cirurgião plástico Dr. Tonny Wysllen, CRM 11664, o qual solicitou autorização para realização
de procedimentos cirúrgicos reparadores. Informou terem sido indicados os seguintes
procedimentos: plástica/reconstrução das mamas com próteses bilateralmente, reconstrução
mamária com retalhos cutâneos regionais bilateralmente e excisão com reconstrução total de
face.
Narrou que a ré negou autorização para os procedimentos, apesar da indicação
médica e da tentativa administrativa de solução. Acrescentou que também houve solicitação de
materiais, insumos e medidas pós-operatórias, tais como fisioterapia pós-operatória com
drenagens linfáticas, próteses de silicone, cintas modeladoras e meias antitrombo.
Requereu, preliminarmente, a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Pediu
tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente os
procedimentos cirúrgicos reparadores indicados pelo médico assistente, bem como os
materiais, medicamentos e tratamentos correlatos necessários ao pós-operatório.
Subsidiariamente, caso não fosse deferida a tutela de urgência, requereu tutela
de evidência com o mesmo conteúdo, para autorização e custeio integral dos procedimentos.
Pediu, ainda, a inversão do ônus da prova, a citação da ré para apresentar resposta, a
confirmação final da tutela concedida, tornando definitiva a obrigação de realizar/custear os
procedimentos cirúrgicos, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos
morais, sugerida em R$ 15.000,00. Requereu também a condenação da ré ao pagamento das
custas processuais e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação, a
produção de provas, inclusive juntada de documentos, perícia médica, depoimento pessoal do
representante da ré e oitiva de testemunhas. Atribuiu à causa o valor de R$ 108.700,00.
Instruiu a inicial com documentos.
Em despacho no id. 154137879, foi determinada a emenda à inicial, com vistas à
regularização processual do feito.
Instada, a parte autora coligiu aos autos petição (ids. 156170199 e 157426955) e
novos documentos.
Foi deferida a gratuidade da justiça e indeferidos os pedidos de tutela de
urgência/evidência, por meio da decisão de id. 158375379. Nesta mesma Decisão, o Juízo
reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os de autogestão, e afirmou a hipossuficiência da autora-consumidora, associada
à verossimilhança das alegações e à vulnerabilidade, determinando a inversão do ônus da
prova em seu favor. Além disso, mencionou o julgamento do Tema 1.069 do STJ.
Houve interposição de agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu as
tutelas de urgência e evidência, tendo o TJRN negado provimento ao recurso e mantido a
decisão combatida (id. 169352010).
Contestação pela HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA no id. 156315323. Na
ocasião, defendeu que não haveria obrigação legal, contratual ou regulamentar de custear
cirurgias plásticas pós-bariátricas pretendidas pela autora. Afirmou que o contrato excluiria
procedimentos estéticos e cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza, bem como que a
cobertura obrigatória deveria observar o rol da ANS e as exceções legais aplicáveis. Sustentou
a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, alegando que a
imposição judicial de cobertura não contratada poderia afetar a sustentabilidade do plano e
prejudicar a coletividade de beneficiários. Argumentou que a ampliação da cobertura fora das
hipóteses regulamentares deveria ser excepcional e dependeria de comprovação de eficácia
por evidências científicas, plano terapêutico ou recomendações de órgãos técnicos, o que,
segundo afirmou, não teria ocorrido no caso. A ré invocou o Tema 1.069 do STJ para sustentar
que a cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica somente seria obrigatória quando
demonstrado caráter reparador ou funcional. Alegou, contudo, que o caso da autora se
enquadraria em hipótese sem indicação reparadora, pois a mera existência de excesso de pele
não implicaria incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna, razão pela qual os
procedimentos teriam finalidade estética. Quanto ao pedido indenizatório, alegou inexistirem
ato ilícito, dano comprovado e nexo causal, pois a negativa teria decorrido de exercício regular
de direito, com fundamento em previsão contratual e regulamentar. Sustentou que eventual
inadimplemento contratual, por si só, não geraria dano moral, e requereu, subsidiariamente,
que eventual indenização fosse fixada com observância da razoabilidade, proporcionalidade e
extensão do prejuízo comprovado Por fim, impugnou o pedido de inversão do ônus da prova,
afirmando que a medida transferiria à ré prova de fato negativo e caracterizaria prova diabólica.
Requereu a rejeição da inversão probatória, a total improcedência dos pedidos, a condenação
da autora aos ônus sucumbenciais e, subsidiariamente, a limitação de eventual condenação
indenizatória ao prejuízo efetivamente comprovado. Informou não ter interesse em audiência
de conciliação e pugnou pelo julgamento antecipado da lide.
A autora apresentou réplica no id. 156386831, impugnando a contestação e
reiterando a existência de urgência na realização dos procedimentos, afirmando que o excesso
de pele em várias regiões do corpo vinha afetando sua vida social, sua saúde física e seu
estado psicológico. Sustentou que as cirurgias pretendidas não teriam finalidade meramente
estética, mas reparadora, pois seriam aptas a melhorar sua qualidade de vida, minimizar
sofrimento físico e emocional, dificuldades de higiene, assaduras, baixa autoestima, rejeição
do próprio corpo e prejuízos às relações pessoais. Alegou que a indicação médica e o laudo
psicológico demonstrariam a necessidade dos procedimentos e que o decurso do tempo
poderia agravar seu quadro. Afirmou que os profissionais credenciados se recusavam a
realizar os procedimentos diante da negativa do convênio, razão pela qual teria buscado
médico não credenciado apenas para obter laudo idôneo, mantendo o pedido de realização
das cirurgias pela rede credenciada. Quanto ao Tema 1.069 do STJ, sustentou que o
precedente reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia
plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrico.
Defendeu que a ré não trouxe elementos capazes de afastar a indicação médica nem de
demonstrar que os procedimentos teriam finalidade exclusivamente estética. A autora também
rebateu a tese de taxatividade do rol da ANS, afirmando que a Lei nº 14.454/2022 teria
alterado a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol constitui referência básica, permitindo a
cobertura de tratamentos não listados quando houver indicação médica e comprovação de
eficácia. Sustentou que, mesmo sob a ótica das exceções admitidas pelo STJ, as cirurgias
reparadoras pós-bariátricas se enquadrariam como continuidade do tratamento da obesidade.
Impugnou a alegação de impacto atuarial, afirmando que a ré não apresentou prova concreta
de desequilíbrio econômico-financeiro. Reiterou o pedido de inversão do ônus da prova, sob o
argumento de hipossuficiência probatória e maior capacidade da operadora de produzir
documentos técnicos e contratuais. Por fim, insistiu na existência de dano moral, alegando que
a negativa agravou seu sofrimento psicológico, sua imagem, sua honra, sua autoestima e sua
convivência familiar e social. Ao final, requereu o afastamento das alegações defensivas e a
procedência integral dos pedidos formulados na inicial.
Designada audiência de conciliação, a parte ré não compareceu, tendo a autora
requerido a aplicação de multa (id. 160710841).
Instadas a indicar outras provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento
antecipado da lide (ids. 168364684 e 169443430).
Era o importante para relatar. Fundamento e decido.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Inicialmente, cumpre apreciar o pedido de aplicação da multa prevista no art.
334, § 8º, do Código de Processo Civil.
No caso, foi regularmente designada audiência de conciliação para o dia
14/08/2025, às 08h30, em formato virtual, tendo constado expressamente da intimação para o
ato a advertência de que o não comparecimento injustificado das partes configuraria ato
atentatório à dignidade da justiça, sancionável com multa de até 2% da vantagem econômica
pretendida ou do valor da causa. Na ata da audiência, restou consignado que, respeitada a
tolerância regulamentar, compareceram apenas a patrona da autora.
Nessas circunstâncias, caracterizado está o não comparecimento injustificado da
demandada à audiência conciliatória, incidindo, portanto, a sanção processual do art. 334, § 8º,
do CPC. A penalidade possui natureza de reprimenda ao comportamento processual
incompatível com o dever de cooperação e com a seriedade da convocação judicial para
tentativa de autocomposição, não se confundindo com julgamento de mérito nem dependendo
da demonstração de prejuízo concreto à parte adversa.
Assim, reconheço a incidência da multa do art. 334, § 8º, do CPC, em
desfavor da parte ré, Humana Saúde Nordeste Ltda, a ser fixada em percentual a ser
definido no dispositivo, observando-se como base de cálculo o valor da causa.
Não havendo outras questões processuais a serem debatidas, impende anotar
que a lide em apreço comporta julgamento antecipado, por força do art. 355, I, do Código de
Processo Civil, tendo em vista que somente há questões de direito a serem dirimidas, além do
que os fatos já se encontram demonstrados pela documentação anexada aos autos,
especialmente os exames e laudos médicos, prescrições, contrato do plano de saúde e
comprovante de negativa administrativa, somada a inexistência de protesto por outras provas
das partes envolvidas, tudo à luz do princípio da persuasão racional (art. 371 do CPC).
Registro que todo e qualquer seguro ou plano de saúde, salvo os de autogestão,
submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor - CDC, enquanto relação de
consumo relativa ao mercado de prestação de serviços médicos, seja contrato coletivo ou
individual.
Tal entendimento faz-se esposado na súmula nº 608 do Superior Tribunal de
Justiça, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Além disso, tratando-se de demanda consumerista, e determinada a inversão do
ônus da prova em decisão de id. 158375379, incumbiria à demandada desconstituir as
alegações da parte autora.
A natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelas insígnias no
cartão juntado pela autora no id. 154118252 e pelo contrato acostado pela ré nos ids.
155276529 e 155276538.
A Constituição Federal, em seu art. 6º, preconiza-a como um direito de todos, in
verbis:
"Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a
segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência
aos desamparados, na forma desta Constituição."
Por óbvio, o ditame constitucional não pode significar apenas uma norma
programática, mas deverá surtir seus efeitos concretos.
No caso em tela, a autora requereu a realização de procedimentos cirúrgicos
supostamente reparadores, além de sessões de fisioterapia pós-operatórias e fornecimento de
materiais complementares, como cintas modeladoras e meias antitrombo (id. 154118244,
págs. 41 – 42), em decorrência do quadro de excesso de pele que adquiriu após cirurgia
bariátrica.
Em resposta à solicitação de autorização, a operadora argumentou que os
procedimentos têm natureza estética e não estão contemplados pelo Rol de Procedimentos da
Agência Nacional de Saúde.
A controvérsia objeto da lide – dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde,
de procedimento indicado pelo médico assistente – encontrava amplo espaço para divergência
jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário sobre a natureza do rol da ANS, o que
também refletia nos julgados proferidos pelo STJ.
Ocorre que a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº
9.656/98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que
acresceu o §13º ao art. 10, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento
prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser
autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação
da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano
terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que
sejam aprovadas também para seus nacionais.
Estabelece a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados
de assistência à saúde:
"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado
que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da
legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor),
adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes
definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
(...)
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que
apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica,
hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade
exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-
44, de 2001)
(...)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)"
Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas
na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto
nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº
12.880, de 2013) (Vigência)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente.
(…)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a
cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de
assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos
adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura
deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um)
órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde
que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR).
VÊ-se que, após o advento da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos
de Saúde, ficou claro que a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela
Agência Nacional de Saúde (ANS) é mitigada. Por meio dela, acrescentou-se ao artigo 10 da
Lei nº 9.656/98 os parágrafos 4°, 12º e 13º, incisos I e II, que estabelecem critérios que
permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de
procedimentos e eventos em saúde suplementar.
In casu, a autora buscou a autorização e custeio de cirurgias plásticas que
afirmou terem natureza reparadora, tendo em vista a perda maciça de peso por que passou
após a realização de cirurgia bariátrica.
A respeito do tema, não se descura que a obesidade é considerada doença
crônica não transmissível, elencada, inclusive, na Classificação Internacional de Doenças da
Organização Mundial de Saúde sob a CID E66, cuja cobertura no âmbito da saúde
suplementar, portanto, é garantida pelo caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
Trata-se de patologia que põe o paciente em risco de desenvolver outras
doenças, tais como hipertensão, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, sensibilidade nas
articulações e problemas respiratórios, além de distúrbios psicológicos. A natureza complexa
da doença demanda uma abordagem multidisciplinar contínua que perdura, inclusive, mesmo
após o emagrecimento do paciente, dada a repercussão ampla que alguns tratamentos podem
ter em sua vida.
Nesse mesmo sentido, o art. 35-F do supracitado diploma legal estabelece que “a
assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à
prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”.
Dessa forma, em que pese a exclusão de procedimentos com fins estéticos da
cobertura de planos de saúde, a teor do art. 10, II e IV da Lei nº 9.656/1998, no Tema 1.069 o
C. Superior Tribunal de Justiça definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de
cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes pós-cirurgia bariátrica: (i) É de cobertura
obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada
pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do
tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao
caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica,
a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada
para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos
respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em
caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula
o julgador.
Registre-se, outrossim, que o E. Tribunal de Justiça do RN também já vinha
adotando a mesma linha de pensamento:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA ANTECIPATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA EM REALIZAR
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES, CONFORME SOLICITADO
PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A AGRAVADA. URGÊNCIA ATESTADA PELO
MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA
DE QUE OS PROCEDIMENTOS SÃO MERAMENTE ESTÉTICOS, AUSÊNCIA DE
PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL DA ANS TAXATIVO, EXCEÇÃO NECESSIDADE
DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E
SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO, COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE
SAÚDE, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, HIPOSSUFICIÊNCIA DO
BENEFICIÁRIO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO
DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA A CONTINUIDADE DO
TRATAMENTO DECORRENTE DA CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA,
NECESSÁRIOS PARA MELHORIA DO QUADRO DE SAÚDE DA AGRAVADA.
AUSÊNCIA DE PREJUÍZO PARA A AGRAVANTE. POSSIBILIDADE DE
RESSARCIMENTO, EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA. ART. 302 DO
CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AO
CUSTEIO DE MATERIAL NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO - CINTA
MODELADORA, SUTIÃ, MEIA COMPRESSIVA, SESSÕES DE FISIOTERAPIA E
DOS MEDICAMENTOS A SEREM MINISTRADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR DA
AUTORA/AGRAVADA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO AGRAVO
DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801625-38.2022.8.20.0000,
Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/02/2023).
Nesse contexto, é abusiva a negativa do plano de saúde às cirurgias reparadoras,
tendo em vista que visam a restauração funcional corpórea da paciente. Com efeito, a
realização de cirurgia bariátrica levou a autora à perda maciça de peso e, consequentemente,
ao excesso de pele.
À vista disso, o laudo médico no id. 154118261, afirmou que a autora “já foi
submetida a tratamento da flacidez das mamas, mas devido o deficit de formação de colágeno,
processo de cicatrização e hipovitaminose, causadas pelos distúrbios de absorção dos
nutrientes adquiridos após a cirurgia bariátrica, as mamas sofreram desarranjo na anatomia,
com desabamento da estruturação, flacidez dos ligamentos de sustentação, atrofia muscular,
deformidade mamária e deslocamento das próteses de silicone. A paciente apresenta sinais de
envelhecimento precoce, dores e desconfortos em ambas as mamas, além de dificuldade em
realizar atividades cotidianas como também a prática de exercícios físicos . (…) Ao exame
físico a paciente apresenta: • MAMAS: Severa flacidez de pele, Ptose grau 2, deformidade
mamária, assimetria, cicatriz hipertrófica; • FACE: Severa flacidez de pele, adelgaçamento dos
ligamentos da face".
No mesmo sentido, o laudo psicológico constante do id. 154118262, concluiu que
a realização dos procedimentos é indispensável ao bem estar da demandante: “Portanto, com
base nos dados obtidos nesse processo da avaliação psicológica constata-se a necessidade e
importância sendo indispensável a realização das cirurgias reparadoras com prioridade,
urgência e brevidade, a fim de que possam contribuir como fatores de potencialização da
melhora de seu quadro psicológico, emocional, somando-se aos estados físicos e social que
compõe a saúde integral da paciente em seu constructo existencial. Foram mencionados ao
longo do documento as evidências nocivas do seu estado atual, desse modo, o propósito é lhe
possibilitar qualidade de vida, zelando pelo bem maior, que é a vida, a saúde e o bem-estar
contornando os infortúnios físicos, mentais, sociais e laborais.”.
Em contrapartida, a promovida limitou-se a alegar que os procedimentos
requeridos não se encontram no rol da ANS e que as referidas cirurgias possuem caráter
eminentemente estético, concluindo que o procedimento não representaria ganho funcional à
paciente, o que vai de encontro com o laudo exarado pelo médico assistente da parte autora, o
qual acompanha a evolução de seu quadro clínico e tem capacidade de estabelecer o
tratamento mais adequado à sua enfermidade.
Nesse sentido, a ré não foi capaz de demonstrar que as cirurgias postuladas têm
caráter eminentemente estético, deixando de pleitear, por exemplo, pela produção de perícia
médica ou outros meios de prova hábeis nos autos. Portanto, não se desincumbiu de seu ônus
de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos
termos do art. 373, II do Código de Processo Civil.
Acerca do tema, o C. STJ já determinou que “o contrato de plano de saúde pode
limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os
procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da
cobertura” (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
Por isso, a pretendida exclusão do custeio da prescrição somente poderia ser
acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o tratamento proposto, o que
não se apresenta no caso concreto. HÁ, na verdade, expresso requerimento médico
demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento para o caso da requerente.
Destaco que, quanto às próteses mamárias reputadas necessárias, também não
há óbice à cobertura, uma vez que os materiais estão ligados ao procedimento cirúrgico ao
qual se submeterá a paciente, não sendo o caso de incidência do art. 10, II e VII da Lei
9.656/1998, não tendo a parte ré demonstrado o caráter estético para uso da prótese.
Por outro lado, no tocante ao fornecimento de sessões de drenagem linfática,
silicone, cintas modeladoras e meias antitrombo, requisitadas no laudo de id. 154118261,
não é possível ampliar de forma indiscriminada a cobertura dos planos de saúde a qualquer
tratamento complementar à cirurgia pós-bariátrica. Isso porque se trata de acessórios não
vinculados ao procedimento cirúrgico em si, e não são essenciais à recuperação da paciente.
Enquadram-se, por conseguinte, na exceção constante do art. 10, VII da Lei nº 9.656/1998:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas
na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Por esse motivo, inviável o custeio de tais insumos, visto que não são de
natureza obrigatória.
Nesse sentido transcrevo os seguintes julgados do TJRN:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. CUSTEIO DOS
PROCEDIMENTOS FUNCIONAIS. EXCLUSÃO DOS PROCEDIMENTOS
ESTÉTICOS E MATERIAIS NÃO ESSENCIAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra
sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral em ação de
obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença
confirmou tutela anteriormente deferida e condenou a operadora de plano de saúde a
autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos tidos como funcionais (não estéticos)
pelo laudo pericial, bem como ao pagamento de R$3.000,00 por danos morais. Foram
julgados improcedentes os pedidos relativos a procedimentos estéticos e materiais
não essenciais. A autora pleiteia, em sede recursal, a condenação da ré ao custeio
integral dos procedimentos listados em laudo médico, bem como a majoração dos
honorários advocatícios sobre o proveito econômico. Impugna, ainda, a imparcialidade
e qualificação do perito judicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ três questões
em discussão: (i) definir se a perícia realizada é válida diante da alegada ausência de
especialização e imparcialidade do perito; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura,
pelo plano de saúde, de todos os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pela
autora; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da
condenação ou do proveito econômico obtido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A
alegação de nulidade da perícia, por ausência de especialização em cirurgia plástica e
suposta parcialidade do perito, constitui inovação recursal, uma vez que não foi
oportunamente arguida no momento da nomeação do perito nem após a apresentação
do laudo, operando-se a preclusão (CPC, arts. 148, §1º, 223 e 507).4. A anterior
atuação do perito como assistente técnico de operadora de saúde, em demandas
semelhantes, não configura por si só causa de impedimento ou suspeição, inexistindo
prova concreta de parcialidade (CPC, art. 145, IV e jurisprudência consolidada).5. Os
contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor e
devem ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).6. A
negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras prescritas por médico
assistente a paciente pós-bariátrico configura falha na prestação de serviço, nos
termos da tese firmada pelo STJ no Tema 1.069, sendo obrigatória a cobertura dos
procedimentos de natureza funcional.7. Os procedimentos considerados
eminentemente estéticos e os materiais não essenciais - como sessões de
drenagem linfática, cintas modeladoras e meias de compressão - não estão
cobertos pelo plano, conforme o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência
consolidada.8. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados sobre o valor
da condenação, tendo em vista que a obrigação de fazer possui conteúdo econômico
aferível, nos termos do art. 85, §2º do CPC e precedentes do STJ (AgInt no REsp
2.109.458/SP).IV. DISPOSITIVO9. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes
citados: CPC, arts. 85, §2º e §11; 145, IV; 148, §1º; 223; 507; 1.026, §2º. Lei nº
9.656/1998, arts. 10, VII e 35-F. CDC, art. 47.Jurisprudência relevante citada: STJ,
REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j.
13.09.2023; STJ, AgInt no REsp 2.109.458/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira
Turma, j. 08.04.2024; TJRN, AI nº 0800265-63.2025.8.20.0000, Rel. Des. Dilermando
Mota Pereira, j. 27.05.2025; TJRN, AI nº 0815196-08.2024.8.20.0000, Rel. Des.
Berenice Capuxu, j. 12.03.2025.(APELAÇÃO CÍVEL, 0859398-39.2023.8.20.5001,
Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2025,
PUBLICADO em 18/09/2025) - Grifos acrescidos
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE
INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-
BARIÁTRICA. CUSTEIO. EXCLUSÃO DE MATERIAIS NÃO LIGADOS AO ATO
CIRÚRGICO. PARCIAL PROVIMENTO.I. Caso em exame1. Agravo de instrumento
interposto contra decisão da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que indeferiu tutela
de urgência para custeio integral de cirurgias plásticas reparadoras indicadas em
tratamento pós-cirurgia bariátrica, sob fundamento de ausência de risco efetivo à
saúde ou à vida da agravante. II. Questão em discussão2. A questão em discussão
consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das cirurgias
plásticas reparadoras pós-bariátrica prescritas por médico assistente, à luz do art. 35-F
da Lei nº 9.656/1998 e do Tema 1.069 do STJ. III. Razões de decidir3. Os contratos de
plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo ser
interpretados de forma mais favorável ao consumidor, conforme Súmula 608 do STJ e
art. 47 do CDC.4. O STJ, ao julgar o Tema 1.069, fixou a obrigatoriedade de cobertura
de cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente em paciente pós-
bariátrico, por se tratar de extensão do tratamento da obesidade mórbida.5. Laudos
médicos e psicológicos atestam a urgência e a necessidade das cirurgias,
caracterizando a excepcionalidade e preenchendo os requisitos da probabilidade do
direito e do perigo de dano.6. É ilícita a negativa de cobertura de procedimento
essencial à saúde do paciente, competindo ao médico a escolha do tratamento
adequado, cabendo ao plano de saúde assegurar o custeio.7. A exclusão do custeio
de materiais acessórios não ligados ao ato cirúrgico encontra respaldo no art.
10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e em precedentes do STJ, não sendo obrigatória a
cobertura de itens como cinta modeladora, meia compressiva, medicamentos e
drenagens.IV. Dispositivo e tese8. Parcial provimento do recurso para determinar que
a operadora de plano de saúde autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, as
cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica prescritas, incluindo internação hospitalar
e anestesias, excluídos materiais não ligados ao ato cirúrgico, sob pena de multa
diária, julgando prejudicado o Agravo Interno.___________Dispositivos relevantes
citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VII, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, art.
47.Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
publ. 19.09.2023; STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão,
Quarta Turma, j. 15.06.2020; STJ, REsp 1673822/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino, Rel. p/ Acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j.
15.03.2018, DJe 11.05.2018; STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi,
Terceira Turma, j. 17.12.2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Min. Raul Araújo,
Quarta Turma, j. 03.04.2014. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800265-
63.2025.8.20.0000, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível,
JULGADO em 27/05/2025, PUBLICADO em 29/05/2025)
Por fim, no tocante ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão
merece acolhimento.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.365, firmou
entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por
operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Em tais hipóteses, o
dano extrapatrimonial não é in re ipsa, exigindo demonstração concreta de circunstâncias
excepcionais aptas a evidenciar abalo anímico que ultrapasse os dissabores e angústias
inerentes ao inadimplemento contratual.
Na espécie, cuida-se de tratamento cirúrgico essencial à boa evolução de saúde
da parte demandante, situação que causa angústias e preocupações que superam o mero
aborrecimento por inadimplemento negocial.
Justamente quando a requerente mais precisava do atendimento teve a recusa
do plano de saúde, abalando seu bem-estar e frustrando as expectativas de melhora. Assim, a
recusa na cobertura do tratamento, que importe em empecilho no tratamento mais adequado
constitui, inegavelmente, conduta ilícita apta a gerar dano moral.
Efetivamente, os elementos de convicção presentes no processo são suficientes
para demonstrar a ocorrência do fato tido como ensejador do dever de indenizar, advindo o
agravamento do prejuízo experimentado pela promovente, pois, cuida-se de tratamento
essencial para a retomada e manutenção da qualidade de vida da autora.
Assim, patente o dever de indenizar.
No tocante ao quantum, à falta de pressupostos legais taxativamente
enumerados para quantificação da indenização deferida a título de danos morais, impõe-se
que seu montante seja arbitrado de modo a guardar perfeita correspondência com a gravidade
objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem assim com as condições sociais e econômicas da
vítima e do autor da ofensa, ajustando-se ao princípio da equidade e à orientação pretoriana,
segundo a qual a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal
satisfação em justa medida.
Assim, atentando-se para os elementos de quantificação acima identificados –
especialmente aqueles relacionados ao fato da negativa na aprovação do procedimento ter
atrasado o início do tratamento adequado à restauração da saúde física da paciente, fazendo
subsistir sintomas psicológicos negativos associados a autoimagem da demandante com o seu
corpo –, entende-se como suficiente e proporcional a indenização equivalente a R$ 5.000,00
(cinco mil reais), a qual, consoante explicitado, diz respeito à dor, aflição e angústia sofrida em
decorrência da conduta praticada pelo demandado, quantia condizente com as funções
sancionatória e pedagógica da responsabilidade civil e em consonância com a proibição do
enriquecimento sem causa (art. 884, CC).
III – DISPOSITIVO
Isso posto, fie aos lineamentos traçados na motivação, JULGO PARCIALMENTE
PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial para:
a) CONDENAR o plano de saúde réu na obrigação de fazer consistente na
autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos constantes da solicitação médica de id.
154118261, quais sejam: (i) Plástica/reconstrução da mama com próteses a direita e a
esquerda; (ii) Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita e a esquerda;
(iii) Excisão com reconstrução total da face; (iv) fisioterapia pós-operatória, excluído o
fornecimento de sessões de drenagem linfática e materiais pós operatórios (cintas
modeladoras e meias antitrombo).
b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no
valor que equitativamente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a sofrer correção monetária a partir
da publicação desta sentença, acrescida de juros de mora a contar da citação.
Para o cálculo da correção monetária deverá ser aplicado o IPCA; Quanto aos
juros de mora, deverá ser aplicada a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC
e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo
406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº.14.905, de 28 de junho de
2024).
Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao
pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez
por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a
proporção de 30% (trinta por cento) em desfavor da autora e 70% (setenta por cento) em
desfavor da ré, considerando que a ré decaiu da maioria dos pedidos. Fica suspensa a
exigibilidade das verbas sucumbenciais atribuídas à autora, nos termos do art. 98, §3º, do
CPC, em razão da gratuidade judiciária anteriormente concedida.
Condeno a requerida Humana Saúde Nordeste Ltda, nos termos do art. 334, § 8º,
do CPC, ao pagamento de multa processual correspondente a 1% (um por cento) sobre o
valor da causa, em favor do Estado, ante o não comparecimento injustificado à audiência de
conciliação.
Publique-se. Registre-se. Intime-se na forma determinada pelo Código de Normas
da CGJ/RN.
No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para
manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a
modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC, vindo os autos
conclusos em seguida. Registre-se que, em caso de embargos protelatórios, poderá ser fixada
multa em favor da contraparte.
Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o
apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual
providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art.
1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§
3º, art. 1.010, do CPC).
Transitada em julgado:
a) Havendo cumprimento espontâneo da sentença, através de depósito judicial
instruído com a memória discriminada dos cálculos:
a.1) expeçam-se alvarás em favor da parte vencedora e de seu advogado,
autorizando o pagamento das quantias (condenação e honorários advocatícios) a que fazem
jus;
a.2) intime-se a parte vencedora para, no prazo de 5 (cinco) dias, querendo,
impugnar o valor depositado;
a.3) não havendo oposição, sejam os autos conclusos para declaração de
satisfação da obrigação e extinção do processo (art. 526, § 3º do CPC);
a.4) se houver impugnação, após liberada a quantia incontroversa, tornem os
autos conclusos para decisão;
b) Inexistindo pagamento espontâneo:
b.1) nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as devidas cautelas,
ressalvando-se a possibilidade de reativação;
b.2) Caso haja requerimento de cumprimento de sentença até 01 (um) ano da
certidão de trânsito em julgado e, desde que acompanhado de memória discriminativa do
débito, intime-se a parte devedora, por seu advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias,
pagar voluntariamente o crédito em que se especifica a condenação, conforme a planilha
juntada, acrescido de custas, se houver, advertindo-a que: a) transcorrido o lapso sem o
pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de
penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação; e, b) não
ocorrendo pagamento voluntário, o débito será acrescido de multa de 10% (dez por cento)
sobre o valor da dívida e, também, de honorários de advogado, no mesmo patamar.
Observe-se que o processo somente deverá ser concluso se houver algum
requerimento de alguma das partes que demande decisão do Juízo de 1º grau.
Parnamirim, na data do sistema.
Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva
Juíza de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
