PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809980-32.2025.8.20.0000 Polo ativo J. S. S. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA. PEDIDO DE REALIZAÇÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão do Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que deferiu, parcialmente, pedido de tutela provisória de urgência, determinando à operadora Hapvida o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com exceção da Terapia ABA em ambiente domiciliar. O agravante pleiteia a extensão da medida para incluir a realização da Terapia ABA em domicílio, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear a Terapia ABA em ambiente domiciliar, com atuação de assistente terapêutico, diante da ausência de regulamentação legal dessa atividade e da prescrição médica apresentada.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados para TEA, incluindo a terapia ABA, mas não impõe que sejam realizados em ambiente domiciliar. A jurisprudência local é pacífica no sentido de que a ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico afasta a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.
A prescrição médica apresentada não comprova, de forma inequívoca, a imprescindibilidade da realização da Terapia ABA em domicílio, nem demonstra prejuízo irreparável com a execução em ambiente clínico. O custeio de serviços prestados por profissional não regulamentado extrapola a cobertura contratual e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde. A orientação consolidada nas Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do RN confirma a legalidade da negativa de custeio de tratamento domiciliar por profissional não regulamentado, mesmo diante de laudo médico.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a custear a Terapia ABA em ambiente domiciliar quando a prescrição médica não comprova de forma clara a sua imprescindibilidade. A ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico exclui sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde, inclusive em ambiente domiciliar ou escolar. A cobertura da Terapia ABA deve ser assegurada em ambiente clínico, nos termos da regulamentação da ANS e conforme os limites contratuais.
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso de agravo de instrumento interposto e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por J. S. S. contra a decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação ordinária, assim estabeleceu: “Isto posto, considerando o documento novo trazido aos autos, reconsidero a decisão anterior DEFIRO, em parte, com fulcro nos artigos 297 e 300, caput e §2º, ambos do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, para determinar que a Hapvida Assistência Médica, no prazo de dez (10) dias, custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do Autor de acordo com o laudo médico (ID 149877768) até indicação de alta, o que aborda: Psicoterapia – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês., sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).
Indefiro o pedido de fornecimento da Terapia ABA em ambiente natural.“. Alegou, em suma, que a decisão de primeiro grau, ao indeferir o pedido de fornecimento da Terapia ABA em ambiente natural, fere seu direito à saúde, ao adequado desenvolvimento e à terapêutica recomendada por profissional habilitado. Requer a reforma da decisão para determinar o custeio da Terapia ABA em domicílio, conforme laudo médico que prescreve tal necessidade.
Requereu, ao final, que seja concedida a antecipação da tutela recursal, para que se conceda a terapia ABA, conforme prescrição médica. Indeferi a antecipação de tutela (Id 31978769). A 13ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo. Compulsando novamente os autos, entendo inexistir novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi a antecipação da tutela recursal, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: "(...) na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, reputo que a parte agravante não faz jus ao pleito de antecipação de tutela de urgência.
Ora, o Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias. A importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto, a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para esse tipo de tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.
Ocorre que a Resolução Normativa n.º 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento. Ademais, com supracitada Resolução, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, incorporando assim a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.
Assim, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA) e restando incontroverso que a parte autora é paciente do referido espectro e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, a fim de facilitar a sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde, em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário.
No entanto, esta Relatoria entende que, ao mesmo tempo em que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, é necessário preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, nos termos do contrato firmado entre as partes, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.
Inexistem provas de que a recorrente precise usufruir do tratamento especificamente em ambiente domiciliar e escolar. De fato, o laudo apresentado em ID 31699387, não explicita, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação da Terapia ABA em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer. Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.
Assim, a empresa apelada não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos. Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação. Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.
Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica no recente precedente:
EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
Prejudicado o exame do Agravo Interno. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022)
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022)
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA. POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo autor/apelado. Em seguida, pela mesma votação, em conhecer e dar provimento parcial aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende pela necessidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, que deverá ser realizado em ambiente clínico.".
A jurisprudência desta Corte tem reiteradamente firmado entendimento no sentido de que “a ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico afasta a obrigação do plano de saúde de custear referido serviço, inclusive em ambiente escolar ou domiciliar” (TJRN, AI n.º 0808424-97.2022.8.20.0000, Des. Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, julgado em 21/12/2022). Desse modo, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio da Terapia ABA em ambiente domiciliar, porquanto a prescrição médica não evidencia, de forma cabal, a imprescindibilidade do local para a efetividade do tratamento, sendo suficiente o fornecimento em ambiente clínico, como já deferido em parte pela instância originária.
À vista do exposto, nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo. Compulsando novamente os autos, entendo inexistir novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi a antecipação da tutela recursal, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: "(...) na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, reputo que a parte agravante não faz jus ao pleito de antecipação de tutela de urgência.
Ora, o Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias. A importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto, a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para esse tipo de tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.
Ocorre que a Resolução Normativa n.º 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento. Ademais, com supracitada Resolução, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, incorporando assim a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.
Assim, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA) e restando incontroverso que a parte autora é paciente do referido espectro e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, a fim de facilitar a sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde, em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário.
No entanto, esta Relatoria entende que, ao mesmo tempo em que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, é necessário preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, nos termos do contrato firmado entre as partes, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.
Inexistem provas de que a recorrente precise usufruir do tratamento especificamente em ambiente domiciliar e escolar. De fato, o laudo apresentado em ID 31699387, não explicita, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação da Terapia ABA em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer. Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.
Assim, a empresa apelada não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos. Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação. Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.
Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica no recente precedente:
EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
Prejudicado o exame do Agravo Interno. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022)
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022)
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA. POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO. LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo autor/apelado. Em seguida, pela mesma votação, em conhecer e dar provimento parcial aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende pela necessidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, que deverá ser realizado em ambiente clínico.".
A jurisprudência desta Corte tem reiteradamente firmado entendimento no sentido de que “a ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico afasta a obrigação do plano de saúde de custear referido serviço, inclusive em ambiente escolar ou domiciliar” (TJRN, AI n.º 0808424-97.2022.8.20.0000, Des. Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, julgado em 21/12/2022). Desse modo, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio da Terapia ABA em ambiente domiciliar, porquanto a prescrição médica não evidencia, de forma cabal, a imprescindibilidade do local para a efetividade do tratamento, sendo suficiente o fornecimento em ambiente clínico, como já deferido em parte pela instância originária.
À vista do exposto, nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.
