PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809988-09.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA ROSA COUTINHO SILVEIRA Advogado(s): FABIO BENTO LEITE Ementa: Direito do consumidor.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tratamento home care. Dever de cobertura. Agravo de instrumento desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de internação domiciliar nos moldes da prescrição médica, porém, sem a necessidade de membro da equipe em tempo integral, em conformidade com a Nota Técnica Conjunta GGTES/CGAD nº 01/2016, sob pena de bloqueio do numerário necessário ao custeio do tratamento, excluídos, no entanto, o fornecimento de fraldas e os fármacos de uso oral e domiciliar que prescindem de assistência de equipe técnica, por não serem ministrados de forma intravenosa.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de custeio do tratamento domiciliar pelo plano de saúde, mesmo na ausência de previsão contratual.
III. Razões de decidir
3. A exclusão de cobertura para tratamento domiciliar essencial à saúde do segurado é abusiva, segundo jurisprudência do STJ e enunciado nº 29 da Súmula do Tribunal de Justiça.
4. O tratamento domiciliar é desdobramento da internação hospitalar, cabendo ao médico assistente decidir sobre sua necessidade.
5. Justificada a concessão da tutela de urgência na decisão agravada, incluindo a dieta enteral, uma vez que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.
IV. Dispositivo
6. Agravo de instrumento desprovido. __________ Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.056.204/RJ; STJ, AgInt no AREsp nº 1.086.737/RJ; TJRN, Súmula 29; TJRN, AI 0801505-92.2022.8.20.0000.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA ROSA COUTINHO SILVEIRA (processo nº0810612-66.2025.8.20.5106), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio do serviço de home care “nos moldes da prescrição médica, sem, porém, a necessidade de membro da equipe em tempo integral, em conformidade com a Nota Técnica Conjunta GGTES/CGAD nº 01/2016, sob pena de bloqueio do numerário necessário ao custeio do tratamento, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC, excluídos, no entanto, o fornecimento de fraldas e os fármacos de uso oral e domiciliar que prescindem de assistência de equipe técnica, por não serem ministrados de forma intravenosa”.
Alega que: “o atendimento domiciliar NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DA ANS, obrigar a operadora em admitir o acolhimento da pretensão aduzida nesta demanda seria penalizar a RÉ, equiparando-a ao Estado como Administração Pública, o que jamais poderá ser admitido”; “o contrato pactuado está em perfeita sintonia com o disposto na Lei 9.656/98, pois a prestação de serviços referente a assistência médica hospitalar não está elencada dentre os serviços obrigatórios impostos pela regulamentação da ANS.
Portanto, não há o que se falar em abusividade de cláusula contratual quando esta se encontra inserida dentro dos limites legais”; “conforme as evoluções do paciente, averiguadas pelas tabelas de avaliação NEAD e complexidade, bem assim parecer da GPAD, a Autora NÃO SE ENQUADRA na INTERNAÇÃO DOMICILIAR, mas apenas no ATENDIMENTO DOMICILIAR, com procedimentos pontuais, tendo alcançado score que classifica como baixa complexidade”; “não há nos autos qualquer prova de que a beneficiária esteja desassistida ou em situação de risco iminente.
A prescrição médica apresentada, por si só, não é suficiente para comprovar urgência, tampouco a impossibilidade de obtenção da dieta por outros meios, como o fornecimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que possui programas específicos para esse tipo de demanda. Inclusive, a Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Norte (SESAP) possui desde 2013 o programa de fornecimento de nutrição enteral para crianças e adultos”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Indeferido o pedido de efeito suspensivo. Sem contrarrazões. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018). Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar. Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.
Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Consta no laudo médico que a agravada, com 86 anos, é “Paciente com doença de Alzheimer avançada, alimentando-se por gastrostomia, dependente para as ABVDs e bastante secretiva após internamento recente por pneumonia” e, ainda, que “necessita de acompanhamento domiciliar contínuo (home care), com equipe multiprofissional composta por técnico de enfermagem (para cuidados diários e administração de medicações), fonoaudiologia (para avaliação e suporte de deglutição), fisioterapia (para prevenção de atrofia, contraturas e melhora da mobilidade residual) e médico responsável (para seguimento clínico regular)”.
Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada. Havendo a recomendação médica de que a paciente precisa de dieta enteral durante o seu tratamento em home care, deve ser deferida, até porque a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. Com o mesmo entendimento já decidiu essa Corte de Justiça:
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI ELEMENTOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO, À SAÚDE OU À VIDA DO CONSUMIDOR/SEGURADO. FORNECIMENTO DA ALIMENTAÇÃO PRESCRITA. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 29 DESTA CORTE.
PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAREM A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.
DECISÃO
AGRAVADA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. (STJ. AgRg no AREsp 655.341/MG, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 05.05.2015; AgRg no AREsp 667.943/GO, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28.04.2015). - Havendo a recomendação médica de que o paciente precisa de alimentação suplementar durante o seu tratamento em home care, dentre outras necessidades, considera-se abusiva a cláusula restritiva de contrato de plano de saúde que impede a cobertura da alimentação via gastrotomia em ambiente doméstico, vez que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” (Súmula 29 do TJRN). (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801505-92.2022.8.20.0000, Des.
João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 25/05/2022).
Ante o exposto, voto por desprover o agravo de instrumento. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.
