PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0810072-78.2023.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal (0804429-50.2023.8.20.5300) Agravante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(a): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA Agravado: M.
L. T. D.
L. B. (REP. POR BRENA MARIA TEIXEIRA DE LIMA BORGES) Advogado(a): ENRIC FARIAS RUBIÓ PALET Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por M.
L. T. D.
L. B. em desfavor da ora Agravante, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que o plano de saúde réu autorize a internação hospitalar da paciente/autora, arcando com todas as despesas de internação, medicamentos, honorários médicos e demais procedimentos necessários, nos termos prescritos pelo médico assistente. Nas razões recursais (Id 20887479), alega que “remanesce a presença do periculum in mora reverso, o que impede a concessão da requerida antecipação, pois, uma vez concedida e mantida o pedido do beneficiário, consequentemente, a operadora não conseguirá recuperar os valores dispendidos se, ao final, seja julgada improcedente a pretensão trazida a juízo”.
Sustenta que “o tratamento indicado é eletivo, e não urgência e emergência”. Aduz que “a parte requer atendimento apenas 2 meses após assinatura do contrato, restando claro que era sabido a existência da doença quando da contratação, contudo preferiu não especificar tal fato”. Afirma que “a Autora utiliza-se de má-fé, haja vista que possuía ampla ciência que adentrou no plano de saúde com restrições para as doenças preexistentes diagnosticadas, que deveria cumprir o prazo carencial de 24 (vinte e quatro) meses, porém, a conduta da segurada foi diversa, haja vista que logo após a contratação, solicitou a cirurgia sem respeitar aquilo que estou acordado em sede de contrato.
Data a máxima vênia, é valer-se de oportunismo”. Aponta que “o contrato firmado, mais especificamente na sua cláusula nº 2, que trata das condições de cobertura aos contratantes em doença parcial temporária, caso dos autos”. Diz que “a operadora agiu em perfeita simetria aos dispositivos contratuais em tela, Lei 9.656/98, Código Civil, como também obedeceu às regulamentações normativas da ANS, não podendo, dessa forma, ser compelida em custear tratamento ora questionado”.
Requer a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. No mérito, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada.
É o relatório.
Decido. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
In casu, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. De acordo com o caderno processual, a agravada é beneficiário do plano de saúde réu/recorrente; segundo documentos acostados aos autos, a autora/recorrida deu entrada no Pronto Socorro do Hospital da Unimed, credenciado ao plano de saúde réu/recorrente, com problemas respiratórios (crise asmática aguda), necessitando de internação hospitalar para tratamento, o que fora negado pelo plano de saúde (Id 104058548 e 104058549 – autos de origem).
Com o deferimento da tutela de urgência na origem, a parte ré, recorre, alegando, basicamente, a ausência de cobertura contratual, em face de se encontrar o paciente em período de carência. No caso dos autos, entendo que a situação dos autos se caracteriza como uma internação de urgência, tendo em vista o laudo médico juntado aos autos e por se tratar de criança com 2 (dois) anos de idade, de forma que a referida cláusula contratual de cobertura para tal situação deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.
Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Essa disposição consta do inciso V, do artigo 12, cuja redação transcrevo abaixo: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência; Nesse rumo, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, não se sustenta a negativa de cobertura com fundamento de que usuário está cumprindo o período de carência contratual.
Neste sentido:
EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE E NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. POTENCIAL DANO À SAÚDE DO AGRAVADO E CARÁTER DE URGÊNCIA SUFICIENTEMENTE DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA EM UTI.
INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA JUDICIAL CONCEDIDO COM RAZOABILIDADE. MULTA COMINATÓRIA, POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA ORDEM LIMINAR, FIXADA EM PADRÃO RAZOÁVEL, CONSIDERANDO A SITUAÇÃO DE RISCO DE VIDA IMINENTE DA CRIANÇA AGRAVADA.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805100-65.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 28/06/2023). Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a efetiva cobertura, pois a documentação acostada aos autos demonstra a urgência para a realização da internação imediata da paciente.
Assim, mesmo que se tratasse de doença preexistente, como alega sem comprovar o recorrente, o caráter urgente do procedimento para manter a saúde do paciente deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual restritiva, pois a demora no atendimento certamente agravaria o seu estado de saúde, podendo até mesmo lhe causar morte, como infelizmente veio a acontecer. Posta assim a matéria, não enxergo nos autos, elementos capazes de autorizar a concessão do efeito suspensivo almejado pela parte agravante.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entenderem necessárias. Após, dê-se vista ao Ministério Público.
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3
