PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0810397-19.2024.8.20.0000 Origem: 18ª Vara Cível da Comarca de Natal (0846209-57.2024.8.20.5001) Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues Agravado: JOANA D`ARC MARTINS DA COSTA, representada por seu filho, ALEXSANDRO MARTINS DA COSTA Advogado: João Gabriel Fernandes de Queiroz Maia Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de decisão do Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer contra si ajuizada por JOANA D`ARC MARTINS DA COSTA, representada por seu filho, ALEXSANDRO MARTINS DA COSTA, deferiu a tutela de urgência formulada, determinando que o plano de saúde preste à autora “... os serviços de internação domiciliar home care, disponibilizando, consoante prescrição médica de ID nº 125731840, (I) assistência multiprofissional abrangendo o atendimento de fisioterapeuta mecânica (3x por semana); nutricionista (a cada 15 dias); (II) acompanhamento quinzenal de médicos e enfermeiros, podendo ser em período inferior quando houver necessidade de manutenção do suporte terapêutico do cateter de dialise no membro inferior direito e realização de curativos relativos às sequelas em hemicorpo esquerdo; (III) fornecimento de medicamentos relacionados a uma internação hospitalar, excluídos os fármacos de uso domiciliar e material de higiene (fraldas geriátricas, pomadas para assaduras, cremes e outros); e (IV) providências necessárias a realização regular de hemodiálise na frequência indicada – 3x por semana...” (id 125833929 – autos de origem).
Nas razões recursais (id 26219969), a Agravante sustenta, em suma, estar ausente o requisito do fummus boni juris (probabilidade do direito), considerando que o serviço não foi sequer comercializado pela Operadora e não está previsto no contrato firmado entre as parte. Assevera que o atendimento domiciliar em sistema de Home Care não está contemplada entre as coberturas obrigatórias, quão menos contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo que o plano de saúde está amparado ao que consta no contrato e as exclusões estão nele expressamente relacionadas, assim como a regulamentação da ANS, e a lei 9656/98.
Argumenta que “... muito embora o tratamento médico domiciliar não esteja disposto no Rol de Procedimentos mínimos obrigatórios elaborado pela ANS, é abusiva a cláusula contratual que veda internação domiciliar QUANDO ESTA FOR SOLICITADA EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALA...”, consoante entendimento do STJ, todavia é incontroverso que o Home Care pretendido não tinha o condão de substituir internação hospitalar.
Pontua que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, de caráter TAXATIVO, máxima pelo papel regulatório da referida agência, a qual tem competência técnica para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista. Discorre dos requisitos do art. 300 do CPC, destacando o risco de ocorrer irreversível dano ao patrimônio da Agravante, bem assim irreversibilidade da medida em vista de a parte autora não ter condições financeiras.
Pugna, ao final, pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada.
É o relatório.
Decido. Como cediço, a permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em sede de juízo sumário, constato que inexistirem elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela Agravante. De acordo com o caderno processual, a Agravada é idosa, (61 anos), e acometida por diversas comorbidades, como doença renal crônica dialítica, hipertensão arterial sistêmica e diabetes millitus, com sequela em Hemicorpo esquerdo devido um AVE isquêmico há 05 anos, estando acamada e totalmente dependente para as atividades básicas da vida diária, com suporte terapêutico de cateter de diálise profundo contínuo (3x por semana), conforme laudo médico acostado ao id 125731840 – autos de origem).
Colhe-se dos autos que a médica assistente indicou o serviço de home care, sendo que o plano de saúde réu/agravante indeferiu a assistência (id 125730119 – Pje 1º grau), sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura da internação domiciliar. Consta ainda do referido laudo médico que a Paciente, ora agravada, “... necessita e tem como única via de tratamento extrahospitalar possível a assistência contínua em modelo de "Homecare" com cuidados de técnico de enfermagem 24h por dia (conforme escala ABEMID), atendimento de enfermagem semanal – avaliação de lesões por pressão, atendimento médico quinzenal- avaliação do quadro clínico e de possíveis descompensações clínicas e fisioterapia 3x por semana para ajustes em fisioterapia mecânica, bem como acompanhamento nutricional quinzenal.
Além disso, necessita de remoção de ambulância para realizar as sessões de hemodiálise 3x por semana, nas terças, quintas e sábados...”. Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento adequado ao usuário, cabendo tal encargo ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como de consumo, são também pactos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas segue as regras especiais de interpretação dos ajustes de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).
Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários e, por essa razão, editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Portanto, diante do quadro clínico da Agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde desta será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que alhures especificados. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.
Por sua vez, o provimento almejado não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado, notadamente porque presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.
A propósito, em situações de igual jaez, já se posicionou esta Corte de Justiça: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AVE – ENCEFÁLICO ISQUÊMICO. INCAPACIDADE MOTORA E DE ALIMENTAÇÃO. PERÍODOS DE BAIXA OXIGENAÇÃO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA.
ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. RESTRIÇÃO CONTIDA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELO PLANO DE SAÚDE. INTELECÇÃO DA SÚMULA 29 DO TJRN. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801251-51.2024.8.20.0000, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro – Gabinete do Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/06/2024, PUBLICADO em 05/06/2024); DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MATERIAIS E ALGUNS INSUMOS QUE DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE. EXCEÇÃO DE FRALDAS GERIÁTRICAS E DEMAIS MATERIAIS NÃO FORNECIDOS EM HOSPITAIS, COMO OS DE HIGIENE. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.1. A cláusula contratual que restringe a cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, indicado pela solicitação médica, deve ser taxada de abusiva, na medida em que a estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes não constitui fundamento legítimo à recusa.2. Ainda que a cobertura de atendimento não esteja – em tese – previsto no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde, como sendo a cobertura mínima obrigatória, isso não impede a sua imposição em ação judicial.3.
Os materiais e alguns insumos devem ser custeados pelo plano de saúde agravado, como se o agravante estivesse em internação hospitalar, com exceção de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene, que devem ser de responsabilidade da recorrente ou dos familiares, de forma a proporcionar seu bem-estar.4. Precedentes do STJ (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1315614 / GO, Re.
Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 13/05/2019, DJe 17/05/2019) e Tribunais pátrios (TJ-CE - AC: 01336184020168060001 CE 0133618-40.2016.8.06.0001, Relator: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 24/03/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2021; TJ-SP - AI: 20538893420208260000 SP 2053889-34.2020.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 19/09/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2020)
5. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813424-44.2023.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 22/04/2024). Destarte, entendo relevante a fundamentação do intento recursal neste ponto, assentada na probabilidade do direito e o risco de grave lesão decorrente da imposição de obrigação que não é responsabilidade da OPS Agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.
Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo apenas para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos. Comunique-se ao Juízo de origem para conhecimento e cumprimento desta decisão.
Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 8
