SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, MARIA PAULA DE MELO BRANDAO
Advogados
GABRIEL MARQUART (OAB 19702/RN), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB 21678/PE)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812484-11.2025.8.20.0000 Polo ativo MARIA PAULA DE MELO BRANDAO Advogado(s): GABRIEL MARQUART Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMEDIATA AUTORIZAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que indeferiu pedido de tutela de urgência para imediata internação e realização de cirurgia prescrita por médico assistente, sob o fundamento de que o plano de saúde teria prazo de 21 dias para autorização de cirurgia eletiva.
2. A parte agravante alega que a intervenção cirúrgica possui caráter de urgência, conforme relatório médico, e que a postergação da autorização compromete a estratégia de tratamento e coloca em risco sua saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em verificar se a demora na autorização de cobertura pelo plano de saúde, sob a justificativa de prazo contratual, seria abusiva diante da urgência do procedimento.
4. Também se discute se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente em razão de cláusulas contratuais ou da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que comprometam o direito à saúde e à vida (arts. 6º, I, e 51, IV, do CDC).
6. A Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, estipulando o prazo máximo de 24 horas para autorização de tratamentos nesses casos (, "c", e -C, II).
7. O relatório médico anexado aos autos comprova a urgência do procedimento, alertando para o risco de comprometimento dos resultados oncológicos e perda da janela temporal para a cirurgia, o que caracteriza situação de emergência.
8. A postergação da autorização de cobertura pelo plano de saúde, sob a justificativa de prazo contratual, revela-se abusiva, pois compromete a finalidade essencial do contrato, que é garantir o acesso à saúde e à vida do beneficiário.
9. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e desta Corte Estadual reconhece que a operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de cobertura em situações de urgência.
10. A urgência do quadro clínico e a ausência de alternativa viável na rede credenciada justificam a intervenção judicial para determinar a imediata autorização do tratamento.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
11. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento:
1. A postergação da autorização de cobertura de procedimento médico de urgência por plano de saúde, sob a justificativa de prazo contratual, é abusiva e configura inadimplemento contratual.
2. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que realizado fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência e a inexistência de alternativa viável na rede contratual.
3. O direito à saúde e à vida prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo legítima a intervenção judicial para garantir o tratamento necessário ao beneficiário. ____________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CF/1988, art. 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp nº 2.333.976/SP, Rel.
Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 09/10/2023, DJe 11/10/2023; TJRN, AI nº 0800986-15.2025.8.20.0000, Rel. Des. Lourdes Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 16/04/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do agravo de instrumento interposto, para, no mérito julgá-lo provido, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos do processo nº 0857318-34.2025.8.20.5001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na origem. Em suas razões, a agravante esclarece que requereu, liminarmente, medida judicial para determinar sua internação hospitalar no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo para realização de procedimento cirúrgico de urgência.
Relata que foi diagnosticada com neoplasia maligna do cólon descendente, também denominada de câncer de intestino, em 07 de novembro de 2024, com metástase no fígado e pulmão. Assegura ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela empresa SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, identificado sob o número 88888 4652 8290 0115. especifica que a primeira parte do tratamento foi encerrada após 12 (doze) ciclos completos de quimioterapia.
Aduz que, a princípio, foi estabelecido pelos médicos que a assistem, que a conduta cirúrgica para o caso seria a amputação retal e permanência por todo o tempo de vida com a bolsa de colostomia, sem a possibilidade de reversão. Contudo, foi apresentada possibilidade cirúrgica denominada Colectomia Total com Ileostomia por Laparoscopia e Linfadenectomia Retroperitoneal por Laparoscopia, procedimento de altíssimo risco e extenso, que poderia ser feita em São Paulo, sem que a amputação retal.
Informa que “embarcou na última segunda-feira (14/07/2025) para São Paulo/SP, para que pudesse realizar o procedimento cirúrgico na próxima quinta-feira (17/07/2025) ou sexta-feira (18/07/2025), a depender da disponibilidade do Centro Cirúrgico do Hospital após a autorização do plano de saúde”. Anota que, a despeito do contrato de plano de saúde, “todas as consultas realizadas com os médicos foram pagas de forma particular, sem a solicitação de nenhum tipo de reembolso, em virtude da urgência e complexidade dos procedimentos”, pontuando, também, que os honorários médicos serão adimplidos de forma particular.
Pondera, todavia, que “por ser beneficiária do plano de saúde com atendimento e rede credenciada de ABRANGÊNCIA NACIONAL, podendo ser utilizado em qualquer local do Brasil dentro da sua rede credenciada, a demandante solicitou junto a Sul América a autorização para a internação antes, durante e depois do procedimento cirúrgico no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo”. Destaca que a urgência para a autorização se dá em razão da necessidade de realização intervenção “entre a próxima quinta-feira (17/07/2025) e a sexta-feira (18/07/2025) para resguardar a sua saúde”, todavia, até o dia 16/07/2025 o hospital ainda não tinha recebido qualquer resposta do plano de saúde demandado.
Registra que “após a finalização da primeira parte do tratamento, o marcador tumoral da demandante voltou a subir, saindo de 2,37 ng/mL (28/04/2025) para 10,7 ng/mL (12/07/2025) em pouquíssimo tempo, o que evidencia a necessidade e urgência para realização do procedimento cirúrgico”, além da necessidade de evitar a perda da janela temporal adequada para a realização da intervenção cirúrgica. Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para “que seja determinada a autorização da INTERNAÇÃO no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos do presente processo IMEDIATAMENTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo haver a penhora enquanto houver descumprimento da ordem judicial.
Pugna, no mérito, pelo provimento do agravo de instrumento. O pedido de tutela de urgência foi deferido (ID 32493305). Não houve apresentação de contrarrazões (ID 33343941). Dispensada a remessa dos autos ao Ministério Público em razão da matéria em discussão não atrair a intervenção ministerial.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do presente agravo de instrumento. Conforme referido precedentemente, cumpre na presente hipótese verificar se foram demonstradas as elementares que autorizariam a concessão do provimento de urgência reclamado. Atendo aos registros disponíveis, é possível intuir que a parte agravante seria usuário de plano de saúde comercializado pela instituição recorrida, tendo incidência para a hipótese, para além das disposições do instrumento contratual, as regras que decorrem do sistema de proteção ao consumidor, consolidados na forma da Lei n.º 8.078/1990.
Na situação particular em análise, pretende a parte recorrente que seja determinada sua imediata internação no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, para fins de intervenção cirúrgica devidamente prescrita pelo profissional médico que o assiste. Ausente impugnação própria pela parte recorrida na presente via recursal, colhe-se da decisão recorrida que o pleito de urgência foi indeferido no primeiro grau de jurisdição sob a justificativa que o plano de saúde teria prazo de 21 (vinte e um) dias para autorização de cirurgia eletiva.
Contudo, considerando as particularidades fáticas passíveis de aferição na atual via, entendo que referida prescrição insere-se, claramente, em contexto de intervenção de urgência, para a qual se impõe maior celeridade no atendimento pelo plano de saúde das solicitações de seus usuários. Para tanto, impera reconhecer, pelo menos para o presente momento, que a usuária contratou plano de abrangência nacional, estando a unidade hospitalar na qual pretende realizar a intervenção inserida na rede credenciada pela operadora.
Na forma como realçado anteriormente, consta dos registros reunidos Relatório Médico (ID 32491040), no qual é ressaltada a urgência do procedimento em questão, sendo alertando em referido documento que: "Frente a essa rápida evolução, recomendo fortemente que a cirurgia seja realizada com brevidade, sob risco de haver comprometimento dos resultados oncológicos ou até mesmo perda da janela temporal para a cirurgia".
Sob a perspectiva em questão, resta evidenciado nos autos que a intervenção prescrita não apresenta natureza de procedimento eletivo, de modo a ser imperativa a autorização imediata pelo plano de saúde, sob pena de comprometer a estratégia de melhor tratamento estabelecida, inclusive com riscos de prejuízo severo ao quadro de saúde do paciente. Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o paciente e suas particularidades pessoais e clínicas é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar melhores resultados terapêuticos, não estando o plano de saúde autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento do paciente.
Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento a ser desenvolvido como melhor alternativa para o paciente em detrimento da prescrição do profissional médico que o acompanha. Não cabe à operadora do plano de saúde a decisão sobre qual tipo de tratamento seria mais adequado ao usuário, muito menos impor a escolha de determinada estratégia unicamente em razão de estar disponível em sua rede credenciada, uma vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional que acompanha e assiste o paciente.
É preciso ressaltar, ainda, que o plano não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado em correspondência com sua estrutura disponível na localidade, devendo atender às solicitações terapêuticas em busca da melhor abordagem e visando proporcionar melhora na qualidade de vida e desenvolvimento do paciente, especialmente quando em situação de urgência/emergência. Portanto, mesmo tratando-se de plano de abrangência nacional, não seria legítimo limitar as possibilidades de tratamento àquelas disponíveis em rede de atendimento credenciada/conveniada, sendo possível ao usuário, uma vez não disponível o tratamento através do sistema de atendimento do plano de saúde, buscar sua realização em rede aberta.
Analisando matérias de semelhante repercussão, vem esta Corte de Justiça sedimentando sua compreensão quanto à abusividade na limitação do tratamento, consoante ilustram precedentes basilares abaixo trazidos em transcrição: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ADOLESCENTE COM AME TIPO
II. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE ESCOLIOSE COM REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE INFRAESTRUTURA ADEQUADA NA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO PRESCRITO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED NATAL) contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por adolescente representada por sua genitora, determinou o custeio de cirurgia de escoliose com instrumentação e artrodese de T2 a S2, bem como reabilitação motora intensiva com fisioterapia e fonoaudiologia, a ser realizada no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba/PR.
A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que limita o custeio do tratamento fora da rede credenciada em hipóteses de inexistência de infraestrutura adequada no local de abrangência do plano; e (ii) estabelecer se houve violação de direitos da consumidora a justificar a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada (Súmula 469/STJ). A negativa de cobertura sob a justificativa de limitação geográfica contratual revela-se abusiva quando não há, na localidade de residência do beneficiário, hospital ou profissional credenciado com capacitação técnica ou infraestrutura compatível com o tratamento indicado.
O Hospital Pequeno Príncipe, localizado fora da área de cobertura, foi indicado por apresentar estrutura especializada e equipe multidisciplinar apta a realizar cirurgia de alta complexidade em adolescente com AME tipo
II. A operadora do plano não comprovou a existência de alternativa viável na rede credenciada com capacidade técnica semelhante, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe cabia (art. 373, II, do CPC). A cláusula contratual que impõe limitação territorial, sem ser expressamente destacada e devidamente esclarecida no momento da contratação, deve ser considerada abusiva e nula, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
A recusa imotivada da cobertura compromete a finalidade essencial do contrato, que é garantir o acesso à saúde e à vida do beneficiário. A responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do CDC, e a recusa indevida ao tratamento de saúde em momento de necessidade configura dano moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução, estando abaixo de precedentes da Corte Estadual em casos análogos.
O reembolso limita-se ao valor de referência praticado pela operadora, conforme os parâmetros definidos na sentença, sendo eventual excedente suportado pela autora.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que limita a cobertura geográfica do plano de saúde é abusiva quando inexistem, na área de abrangência, profissionais ou estabelecimentos habilitados a realizar o tratamento indicado. A recusa indevida à autorização de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.
A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente tratamento prescrito por médico assistente fora da rede credenciada quando comprovada a inexistência de alternativa equivalente na área de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 6º, I e VI; 14, caput; 51, IV; CPC, art. 373, II; Lei 9.656/98, art. 16,
X. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 16.08.2016; TJRN, Apelação Cível nº 0854937-58.2022.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, j. 12.03.2024; TJRN, AC nº 2018.001152-7, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 24.04.2018. (APELAÇÃO CÍVEL, 0826946-39.2024.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/08/2025, PUBLICADO em 03/08/2025)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente microcirurgia para retirada de tumor intracraniano, incluindo materiais cirúrgicos e procedimentos essenciais, bem como a reembolsar despesas médicas e danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida, considerando a urgência da situação e a realização do procedimento fora da rede credenciada; e (ii) determinar se a recusa injustificada do plano de saúde enseja reembolso das despesas médicas e indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que agravem sua hipossuficiência (Súmula nº 608 do STJ).
2. A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, estipulando o prazo máximo de 24 horas para a liberação de tratamentos nesses casos (arts. 12, V, "c" e 35-C, II).
3. O conjunto probatório demonstra que o quadro clínico do paciente era grave e demandava tratamento cirúrgico imediato, configurando urgência, conforme laudos médicos e documentação anexada aos autos.
4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado disponível para a realização do procedimento no tempo necessário, tornando justificada a busca por atendimento fora da área de abrangência.
5. A ausência da autorização devida constitui ato ilícito, gerando obrigação de reembolso das despesas suportadas pelo consumidor e configurando dano moral, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e do TJRN (Súmula nº 597 do STJ e precedentes).
6. O montante da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é razoável e proporcional à gravidade da situação, à extensão do dano e à função pedagógica da condenação.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos médicos de urgência e emergência, ainda que realizados fora da rede credenciada, quando não comprovar a existência de prestador disponível no tempo necessário.
2. A negativa indevida de cobertura em casos urgentes configura ato ilícito e enseja o dever de reembolsar as despesas médicas suportadas pelo consumidor.
3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de urgência ou emergência causa dano moral presumido, dispensando comprovação de sofrimento adicional pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC/2015, art. 373, II e art. 85, §
11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgRg no AREsp nº 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/03/2015, DJe 31/03/2015; TJRN, Apelação Cível nº 0806740-28.2021.8.20.5124, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 30/06/2023; TJRN, Apelação Cível nº 0800605-25.2019.8.20.5300, Rel. Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinoco de Góes, j. 19/04/2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804877-57.2022.8.20.5300, Des.
CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 08/04/2025) HÁ que se ter em conta que as necessidades do paciente foram devidamente ponderadas pelo profissional que o assiste, especialmente considerando a possibilidade de melhores resultados pós-cirúrgicos na aplicação da abordagem cirúrgica anteriormente referida, atraindo a regra de interpretação solidificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual manifesta-se abusiva a cláusula contratual que importe em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico.
Portanto, sendo possível antever que a intervenção seria passível de realização na unidade hospitalar referenciada no laudo médico, não havendo registro sobre sua disponibilidade em rede credenciada prioritária do plano de saúde, ou mesmo que sua estrutura não assegura a fruição dos serviços a contento pelo usuário, resta possível autorizar sua prestação em rede aberta, não sendo tais condições obstativas do direito defendido pela agravante.
Em casos tais, o Superior Tribunal de Justiça esclarece que “distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS”. (AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.) Além disso, pelo menos a princípio, consta da RN 566/ANS a previsão do reembolso integral, a saber: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou ............................................................................................................................ Art.
10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Sobre o tema, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022).
2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020.
3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024).
4. Entretanto, "o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).
5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJe de 6/12/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE.
TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA.
1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas.
3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).
4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente.
6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.
10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) Atento aos fatos e circunstâncias anteriores, especialmente ante a gravidade da doença que acomete a agravante e o estágio atual para a realização da cirurgia, na qual haveria janela temporal que demandaria sua realização com urgência, reafirmo desarrazoada a utilização do prazo legal máximo para a autorização de simples solicitação de internação, de modo a autorizar a intervenção judicial para que seja determinada a imediata autorização de tratamento.
Ressalte-se que, analogamente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida." (STJ - REsp 466.667/SP, Relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007).
Em circunstâncias similares, já decidiu este Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: "EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO PARA R$ 8.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de indenizar por danos morais decorrentes da demora na autorização de procedimento médico de urgência.
2. A autora, portadora de diabetes descompensada, necessitava de internação urgente para evitar amputação maior do membro, conforme parecer médico. A operadora classificou o procedimento como eletivo, estabelecendo prazo de 21 dias para análise, contrariando a recomendação médica.
3. A autorização foi concedida apenas após decisão liminar, configurando inadimplemento contratual e sofrimento físico e emocional à autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
4. A questão em discussão consiste em definir se a demora na autorização de procedimento médico de urgência por parte da operadora de plano de saúde configura negativa de cobertura e enseja indenização por danos morais.
5. Também se discute a razoabilidade do valor arbitrado na sentença para reparação dos danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
6. A demora na autorização de procedimento médico de urgência, mesmo diante de recomendação médica expressa, caracteriza inadimplemento contratual e negativa de cobertura, conforme jurisprudência consolidada.
7. O sofrimento físico e emocional causado à autora pela demora na autorização do procedimento configura dano moral, sendo devida a indenização.
8. O valor arbitrado na sentença foi reduzido para R$ 8.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros adotados por este órgão colegiado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A demora na autorização de procedimento médico de urgência por operadora de plano de saúde, mesmo diante de recomendação médica expressa, configura negativa de cobertura e enseja responsabilidade civil por danos morais.
2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 14; CF/1988, art. 5º, inc. XXXII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº 0834825-68.2022.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 13/12/2023, publicado em 14/12/2023." (TJRN - Apelação Cível 0802460-63.2024.8.20.5300, Relator Desembargador VIVALDO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 27/06/2025).
"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PLANTÃO JUDICIÁRIO. DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PACIENTE COM QUADRO GRAVE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em regime de plantão, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação do paciente, independentemente de carência contratual, sob pena de multa diária. A operadora alegou legalidade da exigência de carência e inexistência de cobertura irrestrita contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impõe a internação imediata de paciente em estado grave, mesmo antes do término do prazo de carência contratual previsto no contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer em casos de urgência médica, especialmente quando demonstrado risco à vida e agravamento do quadro clínico do paciente. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura contratual, fundada na carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
No caso concreto, o paciente, idoso, apresenta quadro clínico grave com diagnóstico de câncer de próstata, hepatopatia, esquistossomose e sepse avançada, situação que exige providência médica imediata, sob pena de agravamento irreversível e risco de óbito. A indicação de internação foi feita por equipe médica de hospital credenciado ao próprio plano de saúde, não havendo espaço para a negativa da operadora diante da situação de emergência demonstrada nos autos.
A decisão agravada demonstrou estar fundamentada em elementos probatórios suficientes, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deve ser mantida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual é ilegal em situações de urgência ou emergência médica, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. O direito à vida e à saúde prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo devida a autorização e o custeio de internação hospitalar imediata quando presente quadro clínico grave e risco de morte.
A tutela de urgência que determina internação imediata é legítima quando embasada em laudos médicos que atestam a urgência do tratamento e o perigo da demora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201-76.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Dilermando Mota, j. 02.12.2024." (TJRN - Agravo de Instrumento 0800986-15.2025.8.20.0000, Relatora Desembargadora LOURDES AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, Publicação DJe: 16/04/2025). Revelados, portanto, os contornos que autorizam o deferimento da medida de urgência reclamada nesta instância recursal, é de rigor o provimento do agravo de instrumento, para que sejam confirmados os efeitos da antecipação da tutela recursal inicialmente deferida (ID 32493305).
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do presente agravo de instrumento, para deferir o provimento de urgência pretendido pela parte agravante. É como voto. Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.
Órgão
Gab. do Juiz Convocado Dr. Luiz Alberto na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
MARIA PAULA DE MELO BRANDAO
Advogado
GABRIEL MARQUART (OAB 19702/RN)
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL/RN, CEP 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812484-11.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: MARIA PAULA DE MELO BRANDÃO ADVOGADO: GABRIEL MARQUART AGRAVADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO D E C I S Ã O.
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos do processo nº 0857318-34.2025.8.20.5001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. A recorrente esclarece que requereu, liminarmente, que a demandada/agravada fosse compelida autorizar a internação hospitalar no Beneficência Portuguesa de São Paulo para realização de um procedimento cirúrgico.
Relata que foi diagnosticada com neoplasia maligna do cólon descendente, também denominada de câncer de intestino, em 07 de novembro de 2024, com metástase no fígado e pulmão; é beneficiária do plano de saúde fornecido pela empresa SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, identificado sob o número 88888 4652 8290 0115; a primeira parte do tratamento foi encerrada após 12 (doze) ciclos completos de quimioterapia.
Aduz que, a princípio, foi estabelecido pelos médicos que a assistem, que a conduta cirúrgica para o caso seria a amputação retal e permanência por todo o tempo de vida com a bolsa de colostomia, sem a possibilidade de reversão. Contudo, foi apresentada a possibilidade cirúrgica denominada Colectomia Total com Ileostomia por Laparoscopia e Linfadenectomia Retroperitoneal por Laparoscopia, procedimento de altíssimo risco e extenso, que pode ser feita em São Paulo, sem que ocorra a amputação retal.
Informa que “embarcou na última segunda-feira (14/07/2025) para São Paulo/SP, para que pudesse realizar o procedimento cirúrgico na próxima quinta-feira (17/07/2025) ou sexta-feira (18/07/2025), a depender da disponibilidade do Centro Cirúrgico do Hospital após a autorização do plano de saúde”. Anota que, a despeito do contrato de plano de saúde, “todas as consultas realizadas com os médicos foram pagas de forma particular, sem a solicitação de nenhum tipo de reembolso, em virtude da urgência e complexidade dos procedimentos”, pontuando, também, que os honorários médicos serão adimplidos de forma particular.
Pondera, todavia, que “por ser beneficiária do plano de saúde com atendimento e rede credenciada de ABRANGÊNCIA NACIONAL, podendo ser utilizado em qualquer local do Brasil dentro da sua rede credenciada, a demandante solicitou junto a Sul América a autorização para a internação antes, durante e depois do procedimento cirúrgico no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo”. Destaca que a urgência para a autorização é em razão da cirurgia precisa ser “realizada entre a próxima quinta-feira (17/07/2025) e a sexta-feira (18/07/2025) para resguardar a sua saúde”, todavia, até o dia 16/07/2025 o hospital ainda não tinha recebido qualquer resposta do plano de saúde demandado.
Registra que “após a finalização da primeira parte do tratamento, o marcador tumoral da demandante voltou a subir, saindo de 2,37 ng/mL (28/04/2025) para 10,7 ng/mL (12/07/2025) em pouquíssimo tempo, o que evidencia a necessidade e urgência para realização do procedimento cirúrgico”, além da necessidade de evitar a perda da janela temporal adequada para a realização do procedimento. Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para “que seja determinada a autorização da INTERNAÇÃO no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos do presente processo IMEDIATAMENTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo haver a penhora enquanto houver descumprimento da ordem judicial.
Pugna, no mérito pelo provimento do agravo de instrumento.
É o relatório. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento sob exame. Quanto ao pedido de antecipação de tutela recursal, conforme autoriza o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, passo ao exame de seus requisitos, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos dispostos no art. 300 do Código de Processo Civil.
A recorrente pretende que seja determinada a autorização da internação no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos do presente processo IMEDIATAMENTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa. A decisão agravada indefere tal pleito por constatar, em suma, que o plano de saúde estaria dentro do prazo de 21 (vinte e um) dias, legalmente estabelecido para autorização de cirurgia eletiva.
Todavia, atento as circunstâncias concretas que circundam a hipótese, entendo que esta não é a solução mais adequada, mesmo em juízo de cognição sumária. Carece de maiores ilações o fato de tratar o caso de relação de consumo sobre a obrigatoriedade do plano de saúde no que toca ao serviço solicitado, seja por se tratar de questão já sumulada (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça) e a internação consta como de cobertura obrigatória - art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
Importa consignar que a cidade em que se pretende realizar o procedimento cirúrgico encontra-se dentro da área de abrangência do plano de saúde contratado (abrangência nacional), bem como o Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo está dentro da rede credenciada do agravado - ID 32491045. Resta também demonstrado, através do Relatório Médico ID 32491040, a necessidade de urgência do procedimento em questão, alertando em referido documento que: "Frente a essa rápida evolução, recomendo fortemente que a cirurgia seja realizada com brevidade, sob risco de haver comprometimento dos resultados oncológicos ou até mesmo perda da janela temporal para a cirurgia".
É igualmente verossímil que a solicitação em comento diz respeito à internação para 10 (dez) dias, o que foi pontualmente indicado na correspondente Guia de Solicitação de Internação – ID 32491047, cuja urgência se dessume em razão do aprazamento da cirurgia para o dia 18/07/2025, estando o procedimento cirúrgico em si, bem como os honorários médicos adimplidos por expensas próprias da agravante. Assim, diferente do que restara considerado na decisão agravada, compreendo que a situação narrada não diz respeito à solicitação de cirurgia eletiva, mas a internação para que possa ser realizado o referido procedimento para o devido e adequado tratamento de câncer, cuja especificidade e gravidade exige a observância do período adequado, nomeado pelo médico que assiste à agravante, como “janela temporal para cirurgia”.
É oportuno destacar que a urgência para a realização do procedimento fez, conforme narrativa recursal, com que a agravante assumisse os custos relativos aos honorários médicos e com o próprio procedimento cirúrgico, situação essa que justifica o aprazamento do procedimento à revelia do plano de saúde, bem como a necessidade de observar a data apontada para o procedimento que fora encaminhada quando da solicitação da internação da paciente.
Considerando a gravidade da doença que acomete a agravante e o estágio atual para a realização da cirurgia, onde observa oportuna frente ao ciclo do tratamento oncológico que vem sendo realizado pela demandante, estando a paciente e familiares já na cidade de São Paulo, profissionais médicos e procedimento já custeados, e data reservada para o procedimento em Hospital credenciado à rede do plano de saúde, o que faz este magistrado entender desarrazoada a utilização do prazo legal máximo para a autorização da simples solicitação de internação.
Nesse contexto, a despeito da cirurgia em comento ter sido classificada como eletiva, uma vez agendada e tendo essa data sido comunicada quando da solicitação da internação, entendo que o pleito adquire caráter de urgência, na medida em que sua autorização a destempo não apenas inviabiliza a realização do procedimento como pode comprometer sua efetividade, considerando que os dados laboratoriais apontam marcador tumoral saindo de 2,37 ng/mL (28/04/2025) para 10,7 ng/mL (12/07/2025).
Ou seja, há evidente avanço da doença e a espera injustificada para o procedimento poderá agravar a saúde da paciente agravante. Ressalte-se que, analogamente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida." (STJ - REsp 466.667/SP, Relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007).
Em circunstâncias similares, já decidiu este Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, com destaques acrescidos: "EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO PARA R$ 8.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de indenizar por danos morais decorrentes da demora na autorização de procedimento médico de urgência.
2. A autora, portadora de diabetes descompensada, necessitava de internação urgente para evitar amputação maior do membro, conforme parecer médico. A operadora classificou o procedimento como eletivo, estabelecendo prazo de 21 dias para análise, contrariando a recomendação médica.
3. A autorização foi concedida apenas após decisão liminar, configurando inadimplemento contratual e sofrimento físico e emocional à autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
4. A questão em discussão consiste em definir se a demora na autorização de procedimento médico de urgência por parte da operadora de plano de saúde configura negativa de cobertura e enseja indenização por danos morais.
5. Também se discute a razoabilidade do valor arbitrado na sentença para reparação dos danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
6. A demora na autorização de procedimento médico de urgência, mesmo diante de recomendação médica expressa, caracteriza inadimplemento contratual e negativa de cobertura, conforme jurisprudência consolidada.
7. O sofrimento físico e emocional causado à autora pela demora na autorização do procedimento configura dano moral, sendo devida a indenização.
8. O valor arbitrado na sentença foi reduzido para R$ 8.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros adotados por este órgão colegiado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A demora na autorização de procedimento médico de urgência por operadora de plano de saúde, mesmo diante de recomendação médica expressa, configura negativa de cobertura e enseja responsabilidade civil por danos morais.
2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 14; CF/1988, art. 5º, inc. XXXII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº 0834825-68.2022.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 13/12/2023, publicado em 14/12/2023." (TJRN - Apelação Cível 0802460-63.2024.8.20.5300, Relator Desembargador VIVALDO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 27/06/2025).
"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PLANTÃO JUDICIÁRIO. DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PACIENTE COM QUADRO GRAVE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em regime de plantão, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação do paciente, independentemente de carência contratual, sob pena de multa diária. A operadora alegou legalidade da exigência de carência e inexistência de cobertura irrestrita contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impõe a internação imediata de paciente em estado grave, mesmo antes do término do prazo de carência contratual previsto no contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer em casos de urgência médica, especialmente quando demonstrado risco à vida e agravamento do quadro clínico do paciente. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura contratual, fundada na carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
No caso concreto, o paciente, idoso, apresenta quadro clínico grave com diagnóstico de câncer de próstata, hepatopatia, esquistossomose e sepse avançada, situação que exige providência médica imediata, sob pena de agravamento irreversível e risco de óbito. A indicação de internação foi feita por equipe médica de hospital credenciado ao próprio plano de saúde, não havendo espaço para a negativa da operadora diante da situação de emergência demonstrada nos autos.
A decisão agravada demonstrou estar fundamentada em elementos probatórios suficientes, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deve ser mantida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual é ilegal em situações de urgência ou emergência médica, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. O direito à vida e à saúde prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo devida a autorização e o custeio de internação hospitalar imediata quando presente quadro clínico grave e risco de morte.
A tutela de urgência que determina internação imediata é legítima quando embasada em laudos médicos que atestam a urgência do tratamento e o perigo da demora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201-76.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Dilermando Mota, j. 02.12.2024." (TJRN - Agravo de Instrumento 0800986-15.2025.8.20.0000, Relatora Desembargadora LOURDES AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, Publicação DJe: 16/04/2025). Sendo assim, entendo demonstrada a probabilidade da pretensão recursal, bem como o periculum in mora necessários para a concessão do efeito ativo ao presente recurso.
Registre-se, ainda, que a reversibilidade deste provimento se mostra na possibilidade de ressarcimento acaso seja revogada a presente tutela de urgência. Neste sentido, inclusive, é a previsão do art. 302 do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, defiro o pedido da medida liminar formulado pela requerente MARIA PAULA DE MELO BRANDÃO, determinando que o plano de saúde agravado proceda, imediatamente, com a autorização da INTERNAÇÃO da autora/agravante no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Comunique-se, com a máxima urgência, ao Juízo originário, o inteiro teor da presente decisão, para que dê o efetivo cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer as contrarrazões. Após, dê-se nova conclusão para julgamento do mérito recursal.
Intime-se.
Publique-se. Natal, data do registro eletrônico. Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator
Intimação
D
Órgão
Gab. do Juiz Convocado Dr. Luiz Alberto na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL/RN, CEP 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812484-11.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: MARIA PAULA DE MELO BRANDÃO ADVOGADO: GABRIEL MARQUART AGRAVADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO D E C I S Ã O.
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos do processo nº 0857318-34.2025.8.20.5001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. A recorrente esclarece que requereu, liminarmente, que a demandada/agravada fosse compelida autorizar a internação hospitalar no Beneficência Portuguesa de São Paulo para realização de um procedimento cirúrgico.
Relata que foi diagnosticada com neoplasia maligna do cólon descendente, também denominada de câncer de intestino, em 07 de novembro de 2024, com metástase no fígado e pulmão; é beneficiária do plano de saúde fornecido pela empresa SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, identificado sob o número 88888 4652 8290 0115; a primeira parte do tratamento foi encerrada após 12 (doze) ciclos completos de quimioterapia.
Aduz que, a princípio, foi estabelecido pelos médicos que a assistem, que a conduta cirúrgica para o caso seria a amputação retal e permanência por todo o tempo de vida com a bolsa de colostomia, sem a possibilidade de reversão. Contudo, foi apresentada a possibilidade cirúrgica denominada Colectomia Total com Ileostomia por Laparoscopia e Linfadenectomia Retroperitoneal por Laparoscopia, procedimento de altíssimo risco e extenso, que pode ser feita em São Paulo, sem que ocorra a amputação retal.
Informa que “embarcou na última segunda-feira (14/07/2025) para São Paulo/SP, para que pudesse realizar o procedimento cirúrgico na próxima quinta-feira (17/07/2025) ou sexta-feira (18/07/2025), a depender da disponibilidade do Centro Cirúrgico do Hospital após a autorização do plano de saúde”. Anota que, a despeito do contrato de plano de saúde, “todas as consultas realizadas com os médicos foram pagas de forma particular, sem a solicitação de nenhum tipo de reembolso, em virtude da urgência e complexidade dos procedimentos”, pontuando, também, que os honorários médicos serão adimplidos de forma particular.
Pondera, todavia, que “por ser beneficiária do plano de saúde com atendimento e rede credenciada de ABRANGÊNCIA NACIONAL, podendo ser utilizado em qualquer local do Brasil dentro da sua rede credenciada, a demandante solicitou junto a Sul América a autorização para a internação antes, durante e depois do procedimento cirúrgico no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo”. Destaca que a urgência para a autorização é em razão da cirurgia precisa ser “realizada entre a próxima quinta-feira (17/07/2025) e a sexta-feira (18/07/2025) para resguardar a sua saúde”, todavia, até o dia 16/07/2025 o hospital ainda não tinha recebido qualquer resposta do plano de saúde demandado.
Registra que “após a finalização da primeira parte do tratamento, o marcador tumoral da demandante voltou a subir, saindo de 2,37 ng/mL (28/04/2025) para 10,7 ng/mL (12/07/2025) em pouquíssimo tempo, o que evidencia a necessidade e urgência para realização do procedimento cirúrgico”, além da necessidade de evitar a perda da janela temporal adequada para a realização do procedimento. Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para “que seja determinada a autorização da INTERNAÇÃO no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos do presente processo IMEDIATAMENTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo haver a penhora enquanto houver descumprimento da ordem judicial.
Pugna, no mérito pelo provimento do agravo de instrumento.
É o relatório. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento sob exame. Quanto ao pedido de antecipação de tutela recursal, conforme autoriza o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, passo ao exame de seus requisitos, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos dispostos no art. 300 do Código de Processo Civil.
A recorrente pretende que seja determinada a autorização da internação no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos do presente processo IMEDIATAMENTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa. A decisão agravada indefere tal pleito por constatar, em suma, que o plano de saúde estaria dentro do prazo de 21 (vinte e um) dias, legalmente estabelecido para autorização de cirurgia eletiva.
Todavia, atento as circunstâncias concretas que circundam a hipótese, entendo que esta não é a solução mais adequada, mesmo em juízo de cognição sumária. Carece de maiores ilações o fato de tratar o caso de relação de consumo sobre a obrigatoriedade do plano de saúde no que toca ao serviço solicitado, seja por se tratar de questão já sumulada (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça) e a internação consta como de cobertura obrigatória - art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
Importa consignar que a cidade em que se pretende realizar o procedimento cirúrgico encontra-se dentro da área de abrangência do plano de saúde contratado (abrangência nacional), bem como o Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo está dentro da rede credenciada do agravado - ID 32491045. Resta também demonstrado, através do Relatório Médico ID 32491040, a necessidade de urgência do procedimento em questão, alertando em referido documento que: "Frente a essa rápida evolução, recomendo fortemente que a cirurgia seja realizada com brevidade, sob risco de haver comprometimento dos resultados oncológicos ou até mesmo perda da janela temporal para a cirurgia".
É igualmente verossímil que a solicitação em comento diz respeito à internação para 10 (dez) dias, o que foi pontualmente indicado na correspondente Guia de Solicitação de Internação – ID 32491047, cuja urgência se dessume em razão do aprazamento da cirurgia para o dia 18/07/2025, estando o procedimento cirúrgico em si, bem como os honorários médicos adimplidos por expensas próprias da agravante. Assim, diferente do que restara considerado na decisão agravada, compreendo que a situação narrada não diz respeito à solicitação de cirurgia eletiva, mas a internação para que possa ser realizado o referido procedimento para o devido e adequado tratamento de câncer, cuja especificidade e gravidade exige a observância do período adequado, nomeado pelo médico que assiste à agravante, como “janela temporal para cirurgia”.
É oportuno destacar que a urgência para a realização do procedimento fez, conforme narrativa recursal, com que a agravante assumisse os custos relativos aos honorários médicos e com o próprio procedimento cirúrgico, situação essa que justifica o aprazamento do procedimento à revelia do plano de saúde, bem como a necessidade de observar a data apontada para o procedimento que fora encaminhada quando da solicitação da internação da paciente.
Considerando a gravidade da doença que acomete a agravante e o estágio atual para a realização da cirurgia, onde observa oportuna frente ao ciclo do tratamento oncológico que vem sendo realizado pela demandante, estando a paciente e familiares já na cidade de São Paulo, profissionais médicos e procedimento já custeados, e data reservada para o procedimento em Hospital credenciado à rede do plano de saúde, o que faz este magistrado entender desarrazoada a utilização do prazo legal máximo para a autorização da simples solicitação de internação.
Nesse contexto, a despeito da cirurgia em comento ter sido classificada como eletiva, uma vez agendada e tendo essa data sido comunicada quando da solicitação da internação, entendo que o pleito adquire caráter de urgência, na medida em que sua autorização a destempo não apenas inviabiliza a realização do procedimento como pode comprometer sua efetividade, considerando que os dados laboratoriais apontam marcador tumoral saindo de 2,37 ng/mL (28/04/2025) para 10,7 ng/mL (12/07/2025).
Ou seja, há evidente avanço da doença e a espera injustificada para o procedimento poderá agravar a saúde da paciente agravante. Ressalte-se que, analogamente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida." (STJ - REsp 466.667/SP, Relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007).
Em circunstâncias similares, já decidiu este Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, com destaques acrescidos: "EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO PARA R$ 8.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de indenizar por danos morais decorrentes da demora na autorização de procedimento médico de urgência.
2. A autora, portadora de diabetes descompensada, necessitava de internação urgente para evitar amputação maior do membro, conforme parecer médico. A operadora classificou o procedimento como eletivo, estabelecendo prazo de 21 dias para análise, contrariando a recomendação médica.
3. A autorização foi concedida apenas após decisão liminar, configurando inadimplemento contratual e sofrimento físico e emocional à autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
4. A questão em discussão consiste em definir se a demora na autorização de procedimento médico de urgência por parte da operadora de plano de saúde configura negativa de cobertura e enseja indenização por danos morais.
5. Também se discute a razoabilidade do valor arbitrado na sentença para reparação dos danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
6. A demora na autorização de procedimento médico de urgência, mesmo diante de recomendação médica expressa, caracteriza inadimplemento contratual e negativa de cobertura, conforme jurisprudência consolidada.
7. O sofrimento físico e emocional causado à autora pela demora na autorização do procedimento configura dano moral, sendo devida a indenização.
8. O valor arbitrado na sentença foi reduzido para R$ 8.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto e os parâmetros adotados por este órgão colegiado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A demora na autorização de procedimento médico de urgência por operadora de plano de saúde, mesmo diante de recomendação médica expressa, configura negativa de cobertura e enseja responsabilidade civil por danos morais.
2. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 14; CF/1988, art. 5º, inc. XXXII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº 0834825-68.2022.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 13/12/2023, publicado em 14/12/2023." (TJRN - Apelação Cível 0802460-63.2024.8.20.5300, Relator Desembargador VIVALDO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, Publicação DJe: 27/06/2025).
"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PLANTÃO JUDICIÁRIO. DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PACIENTE COM QUADRO GRAVE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em regime de plantão, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação do paciente, independentemente de carência contratual, sob pena de multa diária. A operadora alegou legalidade da exigência de carência e inexistência de cobertura irrestrita contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impõe a internação imediata de paciente em estado grave, mesmo antes do término do prazo de carência contratual previsto no contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR. O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer em casos de urgência médica, especialmente quando demonstrado risco à vida e agravamento do quadro clínico do paciente. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura contratual, fundada na carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
No caso concreto, o paciente, idoso, apresenta quadro clínico grave com diagnóstico de câncer de próstata, hepatopatia, esquistossomose e sepse avançada, situação que exige providência médica imediata, sob pena de agravamento irreversível e risco de óbito. A indicação de internação foi feita por equipe médica de hospital credenciado ao próprio plano de saúde, não havendo espaço para a negativa da operadora diante da situação de emergência demonstrada nos autos.
A decisão agravada demonstrou estar fundamentada em elementos probatórios suficientes, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deve ser mantida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual é ilegal em situações de urgência ou emergência médica, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. O direito à vida e à saúde prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo devida a autorização e o custeio de internação hospitalar imediata quando presente quadro clínico grave e risco de morte.
A tutela de urgência que determina internação imediata é legítima quando embasada em laudos médicos que atestam a urgência do tratamento e o perigo da demora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201-76.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Dilermando Mota, j. 02.12.2024." (TJRN - Agravo de Instrumento 0800986-15.2025.8.20.0000, Relatora Desembargadora LOURDES AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, Publicação DJe: 16/04/2025). Sendo assim, entendo demonstrada a probabilidade da pretensão recursal, bem como o periculum in mora necessários para a concessão do efeito ativo ao presente recurso.
Registre-se, ainda, que a reversibilidade deste provimento se mostra na possibilidade de ressarcimento acaso seja revogada a presente tutela de urgência. Neste sentido, inclusive, é a previsão do art. 302 do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, defiro o pedido da medida liminar formulado pela requerente MARIA PAULA DE MELO BRANDÃO, determinando que o plano de saúde agravado proceda, imediatamente, com a autorização da INTERNAÇÃO da autora/agravante no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, prescrita pelo médico especialista, conforme a guia de solicitação acostada aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Comunique-se, com a máxima urgência, ao Juízo originário, o inteiro teor da presente decisão, para que dê o efetivo cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer as contrarrazões. Após, dê-se nova conclusão para julgamento do mérito recursal.
Intime-se.
Publique-se. Natal, data do registro eletrônico. Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator
