PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813069-97.2024.8.20.0000 Polo ativo RAISSA DE OLIVEIRA FERNANDES Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP Advogado(s): Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde.
Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Necessidade de avaliação do caráter funcional ou estético. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica.
II. Questão em discussão
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte agravante; e (ii) verificar a possibilidade de realização de avaliação técnica para dirimir eventual controvérsia sobre o caráter reparador ou estético das cirurgias indicadas.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), firma o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.
4. O precedente reconhece a possibilidade de utilização do procedimento de junta médica para esclarecer dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter funcional ou estético das cirurgias.
5. Considerando que o pedido de tutela de urgência não envolve risco iminente de morte ou dano irreparável e que há controvérsia legítima sobre a natureza das cirurgias solicitadas, a questão deve ser analisada em instrução probatória.
IV. Dispositivo
6. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado. __________ Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1.069).
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por RAÍSSA DE OLIVEIRA FERNANDES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de HUMANA SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL LTDA - EPP (processo nº 0860617-53.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirim, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.
Alegou que: “havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica ou reeducação alimentar, NÃO CABE À OPERADORA NEGAR a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”; “absolutamente abusiva a negativa da RÉ frente aos precedentes deste E.
Tribunal de Justiça e do recentíssimo entendimento do
C. STJ que têm como pacificado o posicionamento de que não deve se eximir o plano de saúde da responsabilidade de custear as cirurgias reparadoras, que é uma complementariedade do tratamento da obesidade”; “está evidenciado por meio do laudo médico e psicológico que a agravante vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o que vem causando-lhe um sofrimento extremo, baixa autoestima, sentimentos de inadequação social, pensamentos autocríticos, além de afetar suas relações íntimas, o que pode ser AGRAVADO caso a Recorrida não realize com urgência todos os procedimentos a ela indicados pelo médico especialista”; “a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica e reparadora pós bariátrica”.
Pugnou pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para determinar o custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica, conforme prescrição médica. Indeferido o pleito antecipatório. Decisão recorrida por agravo interno. Sem manifestação da parte agravada. Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). O Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica. Todavia, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.
Solicitada pelo médico assistente a realização de diversos procedimentos. A operadora de plano de saúde tem alegado em diversos feitos que não são de cunho reparador; são estéticos. Como se trata de pedido de tutela de urgência e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.
Ante o exposto, voto por desprover o agravo de instrumento. Prejudicado o exame do agravo interno. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
VOTO
VENCIDO Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). O Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica. Todavia, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.
Solicitada pelo médico assistente a realização de diversos procedimentos. A operadora de plano de saúde tem alegado em diversos feitos que não são de cunho reparador; são estéticos. Como se trata de pedido de tutela de urgência e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.
Ante o exposto, voto por desprover o agravo de instrumento. Prejudicado o exame do agravo interno. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.
