PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813657-07.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA DANTAS SILVA Advogado(s): IVANILTON FERNANDES ARAUJO DE ALBUQUERQUE, VICTOR RAFHAEL DE OLIVEIRA GERMANO
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR INTERNAÇÃO DOMICILIAR. Em face de decisão que deferiu tutela de urgência para que o plano de saúde custeie o tratamento de internação domiciliar (home care) à paciente, agravo de instrumento interposto com alegações de ausência de cobertura contratual para tal serviço. Recurso desprovido. Obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento conforme prescrição médica, considerando a gravidade do quadro clínico da paciente.
Decisão mantida.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela UNIMED Natal contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de internação domiciliar (home care) para a paciente Maria Dantas Silva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento de internação domiciliar (home care), conforme prescrição médica, diante da alegada ausência de cobertura contratual para tal serviço.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A necessidade do tratamento indicado, evidenciada por laudos médicos recentes, foi adequadamente comprovada, sendo imperiosa a concessão da tutela de urgência.
4. A jurisprudência consolidada reconhece a obrigação dos planos de saúde em fornecer o tratamento prescrito, mesmo que não esteja expressamente previsto no contrato, quando se tratar de risco à vida do paciente.
5. A alegação de inadequação do tratamento e ausência de cobertura para dietas enterais não desconstitui a decisão que garantiu o fornecimento do tratamento domiciliar, pois a saúde da paciente exige tais medidas de cuidado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
6. Conhecido e desprovido o recurso, mantendo-se a decisão que determinou o fornecimento do tratamento de home care conforme a prescrição médica, nos termos da fundamentação. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamentos indicados por médicos, mesmo que não esteja expressamente previsto no contrato, se a falta de atendimento comprometer a saúde ou a vida do paciente." "2.
A alegação de ausência de cobertura não é suficiente para afastar a obrigação do plano de saúde, quando a prescrição médica justificar a necessidade do tratamento." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 12, § 2º. Código de Defesa do Consumidor, art. 6º,
IV. Jurisprudência relevante citada: AgInt no AREsp n. 1.586.923/RJ, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 17/5/2021, DJe de 20/5/2021. A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão. R E L A T Ó R I O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de Caicó/RN, que nos autos da Ação Ordinária nº 0805237-36.2024.820.5101, ajuizada em desfavor da Agravante, “DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado para determinar que o demandado forneça e custeie o serviço de internação domiciliar do autor (home care), com regular acompanhamento por equipe multidisciplinar, fornecimento de equipamentos e medicamentos, tal como prescrito no atestado de ID n. 130295465 – pág. 02, de modo a garantir o atendimento (...).” Inconformada, a cooperativa interpôs agravo de instrumento com os seguintes argumentos: a. a autora alega ter sofrido um AVC com sequelas neurológicas que o impedem de ter uma vida independente, estando atualmente acamado e com necessidade de auxílio para todas as suas atividades básicas, daí ter solicitado atendimento de Home Care, que afirma estar sendo prestado de maneira falha em face do fornecimento de materiais inadequados e ausência de profissionais suficientes; b. “A LEI 9.656/98 (REGULA A ASSISTÊNCIA PRIVADA DE SAÚDE), NÃO PREVIU A OBRIGATORIEDADE DA CIA PRESTAR COBERTURA CONTRATUAL AOS SEUS SEGURADOS PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR OU HOME CARE”, daí porque “a operadora de saúde como pessoa jurídica de direito privado não está obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado aos seus beneficiários, e sim, aqueles disponíveis na apólice e determinado pela agência reguladora”; c. “No presente caso, conforme as evoluções do paciente, averiguadas pelas tabelas de avaliação NEAD e complexidade, bem assim parecer da GPAD, a Autora NÃO SE ENQUADRA na INTERNAÇÃO DOMICILIAR, mas sim no ATENDIMENTO DOMICILIAR, tendo alcançado score que classifica como baixa complexidade.” d. igualmente ausente a cobertura a obrigação de custear dieta enteral.
Pediu, então, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do inconformismo, modificando-se a decisão do juízo a quo. Junta documentos em anexo. Em decisão exarada no ID Num. 27275484, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo. Intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões. Com vista dos autos, a douta 15ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental. Cinge-se a pretensão recursal, consoante relatado, na reforma da decisão que deferiu a liminar requerida na exordial, para determinar que o plano de saúde demandado, ora agravante, se abstenha de limitar o serviço de internação domiciliar que vem sendo oferecido à autora. Feitos esses esclarecimentos e avaliando a realidade dos autos e os documentos acostados junto à ação ordinária e, também, ao presente recurso, tem-se que, no processo de origem, Maria Dantas Silva, ora agravada, apresentou laudos médicos recentes subscritos em 31/07/2024, por uma geriatra, e em 23/08/2024, o qual noticia, sua condição clínica, a saber: “Atesto para os devidos fins que a paciente Maria Dantas Silva está em seguimento geriátrico domiciliar regular.
Ela apresenta os seguintes antecedentes: Acidente Vascular Encefálico (AVE) Isquêmico – CID – 10:163.9, Hipertensão Arterial Sistêmica – CID 10:I10, Cardiopatia – CID 10; I25.9, Marcapasso – CID – 10; Z95.0, Diabetes Mellitus Insulino Dependente – CID – 10; E10.9, Infecção do Trato urinário de Repetição – CID -10; N39.0, Síndrome Demencial de Etiologia Vascular – CID – 10; F01.9 (...) Em julho de 2024, a paciente teve um novo AVE Isquêmico Extenso, o que resultou em: rebaixamento do nível de consciência – CID – 10: R40.1, Disfagia grave, necessitando de sonda nasoenteral para administração de dietas e medicações – CID 10: R13, hemiparesia à esquerda – CID – 1: 169.35.
Deterioração significativa da funcionalidade, tonando-se dependente de terceiros para todas as atividades da vida diária (AVDs) e atividades intrumentais de vida diária (AIVDs).” É cediço, pontuar, que a valoração sobre a necessidade do tratamento indicado é incumbência do médico-assistente, sendo entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.586.923/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 17/5/2021, DJe de 20/5/2021).
Nesse contexto, em se tratando de pleito antecipatório, não cabe discutir acerca da adequação do tratamento pleiteado às doenças que acometem a agravada, uma vez que a indicação médica é absolutamente clara, por meio do laudo firmado pelo profissional que a acompanha e anexado pela própria parte autora, ora recorrida, tendo o julgador a quo bem consignado que: “Necessário deixar claro que, a autora já está sendo tratada de modo home care pelo demandado, ocorre que, está pleiteando a inclusão de mais profissionais ao seu dispor para a realização do tratamento, pois são recomendações médicas Assim, restando demonstrada a necessidade e havendo recomendação/indicação de profissional da área da saúde, o demandado deve ser obrigado a fornecer a internação na modalidade domiciliar (home care), nos termos que estão sendo descritos pelo médico no ID 130295465, pois é seu dever promover meios para garantir os direitos à vida e à saúde.
Dessa forma, entendo que estão presentes os requisitos aptos à concessão da tutela de urgência antecipada. Isto porque a plausibilidade jurídica do pedido decorrente dos laudos e atestados médicos revela que a autora faz jus e necessita do serviço de home care do modo que está sendo descrito pelos médicos (ID 130295465 e 130295464), sobretudo pelo grave estado de saúde em que se encontra. O periculum in mora também é evidente diante dos laudos anexados ao processo, os quais demonstram que o estado de saúde do autor é grave e requer cuidados em caráter de urgência, sob pena de agravamento do seu quadro de saúde e perecimento da vida, conforme consignado pela médica no ID 130295464.” De fato, não se pode desconsiderar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse; e, considerando que o tratamento específico requerido pela autora/agravada está amparado por justificativa e requisição médica (home care), não há como colocar em dúvida a sua necessidade.
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido, mantendo inalterada a decisão hostilizada. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
VOTO
VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental. Cinge-se a pretensão recursal, consoante relatado, na reforma da decisão que deferiu a liminar requerida na exordial, para determinar que o plano de saúde demandado, ora agravante, se abstenha de limitar o serviço de internação domiciliar que vem sendo oferecido à autora. Feitos esses esclarecimentos e avaliando a realidade dos autos e os documentos acostados junto à ação ordinária e, também, ao presente recurso, tem-se que, no processo de origem, Maria Dantas Silva, ora agravada, apresentou laudos médicos recentes subscritos em 31/07/2024, por uma geriatra, e em 23/08/2024, o qual noticia, sua condição clínica, a saber: “Atesto para os devidos fins que a paciente Maria Dantas Silva está em seguimento geriátrico domiciliar regular.
Ela apresenta os seguintes antecedentes: Acidente Vascular Encefálico (AVE) Isquêmico – CID – 10:163.9, Hipertensão Arterial Sistêmica – CID 10:I10, Cardiopatia – CID 10; I25.9, Marcapasso – CID – 10; Z95.0, Diabetes Mellitus Insulino Dependente – CID – 10; E10.9, Infecção do Trato urinário de Repetição – CID -10; N39.0, Síndrome Demencial de Etiologia Vascular – CID – 10; F01.9 (...) Em julho de 2024, a paciente teve um novo AVE Isquêmico Extenso, o que resultou em: rebaixamento do nível de consciência – CID – 10: R40.1, Disfagia grave, necessitando de sonda nasoenteral para administração de dietas e medicações – CID 10: R13, hemiparesia à esquerda – CID – 1: 169.35.
Deterioração significativa da funcionalidade, tonando-se dependente de terceiros para todas as atividades da vida diária (AVDs) e atividades intrumentais de vida diária (AIVDs).” É cediço, pontuar, que a valoração sobre a necessidade do tratamento indicado é incumbência do médico-assistente, sendo entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.586.923/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 17/5/2021, DJe de 20/5/2021).
Nesse contexto, em se tratando de pleito antecipatório, não cabe discutir acerca da adequação do tratamento pleiteado às doenças que acometem a agravada, uma vez que a indicação médica é absolutamente clara, por meio do laudo firmado pelo profissional que a acompanha e anexado pela própria parte autora, ora recorrida, tendo o julgador a quo bem consignado que: “Necessário deixar claro que, a autora já está sendo tratada de modo home care pelo demandado, ocorre que, está pleiteando a inclusão de mais profissionais ao seu dispor para a realização do tratamento, pois são recomendações médicas Assim, restando demonstrada a necessidade e havendo recomendação/indicação de profissional da área da saúde, o demandado deve ser obrigado a fornecer a internação na modalidade domiciliar (home care), nos termos que estão sendo descritos pelo médico no ID 130295465, pois é seu dever promover meios para garantir os direitos à vida e à saúde.
Dessa forma, entendo que estão presentes os requisitos aptos à concessão da tutela de urgência antecipada. Isto porque a plausibilidade jurídica do pedido decorrente dos laudos e atestados médicos revela que a autora faz jus e necessita do serviço de home care do modo que está sendo descrito pelos médicos (ID 130295465 e 130295464), sobretudo pelo grave estado de saúde em que se encontra. O periculum in mora também é evidente diante dos laudos anexados ao processo, os quais demonstram que o estado de saúde do autor é grave e requer cuidados em caráter de urgência, sob pena de agravamento do seu quadro de saúde e perecimento da vida, conforme consignado pela médica no ID 130295464.” De fato, não se pode desconsiderar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse; e, considerando que o tratamento específico requerido pela autora/agravada está amparado por justificativa e requisição médica (home care), não há como colocar em dúvida a sua necessidade.
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido, mantendo inalterada a decisão hostilizada. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.
